中南大学湘雅医院 肝胆胰外科 湖南 长沙 410008
摘要
目的：探讨老年人群腹腔镜胆囊切除术后导尿管拔除最佳时机。方法：选取在我院2013年01月——2016年12月在肝胆胰外科住院择期进行腹腔镜手术的老年病人120例，分为观察组和对照组各60例。观察组术后24~36h拔除导尿管，对照组36~48h拔除导尿管。观察两组患者首次排尿情况及尿路感染情况。结果：发生排尿障碍或尿潴留人群总体占比19.1%。两组患者在排尿情况比例上无统计学差异（P>0.05）；尿路感染患者总体占比29.2%。两组患者在尿路感染比例上有统计学差异（P<0.05）。结论：腹腔镜胆囊切除术老年患者术后发生排尿障碍及尿潴留与拔除尿管时间无明显相关性；36~48h拔除导尿管的患者比24~36h拔除导尿管尿路感染概率显著增加。在能保证正常排尿的前提下，应尽早拔除尿管，以减少尿路感染的概率。
胆囊结石是临床常见病、多发病，在我国成年胆石症发病率高达10%[1]。腹腔镜胆囊切除术是当前治疗胆囊结石的经典术式与推荐术式，具有时间短、恢复快、并发症少等诸多优点[2]。腹腔镜手术一般是全麻下进行，患者大部分要留置导尿，腹腔镜手术需用二氧化碳制造气腹, 而气腹可导致肾灌流量减少，可能影响患者排尿[3]。临床许多腹腔镜术后患者会发生尿液潴留，尤其老年患者，发生率更高。与留置尿管相关的感染和其他并发症会增加病人的住院费用，但术后导尿管的拔出时机至今仍存在争议。我们拟就老年人群腹腔镜胆囊切除术后导尿管拔除时机进行探讨。
1.对象和方法
1.1 研究对象
（1）一般资料 选取在我院2013年01月——2016年12月在肝胆胰外科住院择期进行腹腔镜手术的老年病人120例，其中男性患者58例，女性患者62例；年龄60~78岁，平均年龄69±7.1岁；胆囊结石患者99例，胆囊息肉患者11例，其他患者10例。将120例患者按随机数字表法随机分为观察组和对照组，各60例，两组患者在年龄、性别、病种比例无统计学差异。研究经医院伦理委员会审查通过，所有患者均签订知情同意书。
（2）纳入和排除标准 纳入标准：年龄60周岁以上；因胆囊病变行腹腔镜胆囊切除术；手术前尿常规无异常；无膀胱功能障碍或肾膀胱实质性病变，如肾癌、膀胱癌；手术前无排尿障碍。排除标准：术中无法切除胆囊或因其他原因转为开腹手术患者；术后发生严重并发症，如心力衰竭、失血性休克、中风等；因精神疾患，无法配合研究者。
1.2 方法
（1）留置导尿 两组患者术中采用16号Foley一次性双腔气囊导尿管留置尿管，均严格按留置导尿技术操作。麻醉清醒返回病房后及进行膀胱功能训练，２~４h定时开放尿管1次或患者有尿意时开放尿管。
（2）拔除导尿管 0.05％碘伏棉球消毒会阴部及尿道口，用注射器抽出气囊内的液体拔出导尿管。
（3）拔除时机 观察组24~36h拔除导尿管，对照组36~48h拔除导尿管。
（4）观察指标 1）观察两组患者首次排尿情况：排尿成功：拔管后第一次排尿有尿意时能自行排尿，不需任何诱导排尿方法，排尿量≥150ml 。尿潴留：自觉下腹憋胀小便欲解不能，叩诊膀胱区充盈明显为实音，经各种物理方法诱导，仍不能自解小便，需重新插尿管。排尿障碍：自觉下腹憋胀，小便欲解不能或自觉解不尽，经诱导排尿有效。2）观察两组患者尿路感染情况：于第二天清晨取中段尿，进行小便常规检查，白细胞>5/ HP 为尿白细胞阳性, 示有泌尿系感染。
（5）统计学处理 应用 SPSS21.0 软件进行数据统计分析，计数资料采用 χ２检验，取P<0.05 为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 首次排尿情况 观察组排尿成功患者50人，占比83.3%；对照组排尿成功患者49人，占比78.3%。发生排尿障碍或尿潴留人群总体占比19.1%。两组患者在排尿情况比例上无统计学差异（P>0.05）。
3.讨论
腹腔镜胆囊切除术是目前治疗胆囊病变的经典术式，被越来越多的患者和医生所接受。虽然是微创手术，仍然需要在全麻下进行，并要打造人工气腹，使得一些老年患者术后并发症增加，尤其以尿潴留和尿路感染为多见。我院老年患者，多在全麻手术24h后拔除导尿管。本研究发现腹腔镜胆囊切除术老年患者术后发生排尿障碍及尿潴留比率为19.1%，与拔除尿管时间无明显相关性。相比之下，36~48h拔除导尿管的患者比24~36h拔除导尿管尿路感染概率显著增加。这与之前的研究结论有相似之处[4]。老年人，尤其老年男性，往往伴有前列腺肥大，容易发生尿潴留，所以术后排尿障碍患者比率要高于普通患者；另外，老年人普遍肌酐清除率不如年轻人，肾功能下降，麻醉药物代谢相对缓慢，也是造成尿潴留的原因之一。作为护理研究者，针对老年人，也探索了一些方法加速术后正常排尿，值得借鉴[5]。
本研究结果表明，老年腹腔镜胆囊切除术手术患者，在能保证正常排尿的前提下，应尽早拔除尿管，以减少尿路感染的概率。但本研究样本数少，缺乏严格的随机双盲对照，说服力不够。同时拔除尿管时间的控制，应该设置更多时间点，以确定更加准确的拔除时机，期待我们以后的研究中加以完善。
参考文献
[1]谭宜将, 刘衍民. 胆囊结石发病原因研究现状与进展[J]. 中国实用外科杂志, 2009 (7): 602-603.
[2]Agresta F, Campanile F C, Vettoretto N, et al. Laparoscopic cholecystectomy: consensus conference-based guidelines[J]. Langenbeck's Archives of Surgery, 2015, 400(4):429.】【Iida Y, Fukunaga M, Tsumura H, et al. Laparoscopic Cholecystectomy for Acute Cholecystitis According to the Japanese Guidelines[J]. Progress in Acute Abdominal Medicine, 2010, 30:437-441.
[3]邱永梅. 腹腔镜胆囊切除术后排尿困难的原因浅析[J]. 护士进修杂志, 2000, 11(8):633-634.
[4]刘玲, 宁宁, 叶志宏,等. 后腹腔镜术后导尿管不同拔除时间的对比研究[J]. 护理研究, 2010, 24(2):128-129.
[5]韩淑贞, 王立祥, 雷联会. 术后保留导尿管患者拔管后快速排尿方法的探讨[J]. 中国实用护理杂志, 2002, 18(4):43-43.
论文作者:肖云
论文发表刊物:《医师在线》2017年5月上第9期
论文发表时间:2017/7/4
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