向继林 吴文知
【摘 要】 目的 研究股神经三合一阻滞复合曲马多静脉PCA应用于老年髋部术后镇痛的效果。方法 选取2014.01~2014.03期间在四川省骨科医院行髋部手术患者82例，按手术方式分为髋关节置换组(n=43)及骨折内固定组(n=39)，所有病例均于术前行股神经三合一阻滞，术后给予曲马多静脉PCA镇痛，记录静止、运动VAS评分及不良反应。结果 两组患者术后48h内静止、运动VAS评分均低于2分，关节置换组术后48h疼痛缓解明显(p<0.05)，术后48h疼痛静止、运动VAS评分均低于同时点骨折内固定组。两组患者不良反应反应发生率恶心、呕吐占总人数4.9%，嗜睡占总人数8.5%。结论 股神经三合一阻滞复合曲马多静脉镇痛效果显著，安全性高。
【Abstract】 To evaluate the effet of femora nerve block and Tramadol used in postoperative analgesia of hip operation. 82 patients received elected hip operation were divided into two groups: replacement group and internal fixation group. All patients receive femora never blockage before operation, and PCAI with Tramadol were used for analgesia after operation. The static, motive VAS and side effect were measured 12h, 24h and 48h after operation. All VAS observed in this study were bellow 2 point, VAS dramatically decreased in hip replacement group 48h after operation(P<0.05), the same situation not observed in internal fixation group. There were 4.9% patients developed nausea or vomit, 8.5% patients developed drowsiness in all 82 patients. Femora nerve blockage and Tramatol PCAI can significantly relieve the postoperative acute pain with less side effect.
随着医疗技术的进步以及人民生活水平的提高，人口老龄化趋势的逐渐加重。老年人常合并有骨质疏松和关节退化性疾病，骨科手术病例中老年患者比例逐渐增加。Bailes B 报道，2000年美国急救医疗医院中老年患者手术量占全部外科手术患者的20%及以上[1]。作为四川省唯一一家骨科专科三甲医院——四川省骨科医院，每年65岁以上老年手术患者占手术总量的10%以上。本文对2013年1月至3月期间行髋部手术且选择使用神经阻滞复合静脉PCA镇痛的老年患者的术后镇痛效果进行了分析。
资料与方法
选择2013年1月至3月期间在四川省骨科医院行髋部手术治疗的患者共计232例，排除年龄小于60岁患者71例，未行术后镇痛或未行单次神经阻滞的患者74例，连续神经阻滞镇痛患者5例。共计纳入研究82例患者，ASAⅡ-Ⅲ级，年龄64-94岁，一般情况如表1、表2所示。
所有患者在进入手术室后均行常规心电监护（血压、心律、氧饱和度、呼末二氧化碳），在神经刺激针引导下行患肢股神经三合一阻滞，一次性给予0.2%罗哌卡因30ml。应用依托咪酯、丙泊酚、罗库溴铵、舒芬太尼常规麻醉诱导插管，麻醉维持用丙泊酚泵注及1-2%七氟烷吸入，术中维持血流动力学稳定。手术结束后立即连接静脉镇痛泵，曲马多1000mg及格拉司琼12mg配制成150ml，背景剂量2ml/L，单次按压0.5ml/L，锁定时间15min。
术后由指定的麻醉医生对所有患者进行随访，记录术后12h（T12）、24h（T24）、48h（T48）的VAS评分。VAS评分标准（0分~10分）：0分为无痛，10分为剧痛， 1~3分为轻度疼痛，4~6分为中度疼痛，7~10分为重度疼痛，由患者在直尺上指出代表自己在轻微运动及静止时疼痛程度的相应分数并由医师记录。患者使用镇痛泵期间观察及询问患者不良反应：眩晕、恶心、呕吐、尿储留、瘙痒等，记录各组不良反应例数，计算不良反应率；记录术后其他镇痛药物（口服去痛片、肌注曲马多等）使用例数。
讨 论
至2050年估计将有超过600万人口遭受髋部骨折，而其中绝大部分将是老年人[2-3]。老年髋部骨折患者手术治疗后的并发症发生率及死亡率远远超过一般人群，创伤性骨折手术后伴有剧烈的疼痛和紧张焦虑感，机体应激反应增高，易引起其他组织器官连续性病变，如脑血管意外、心梗等[4]。因此良好的术后镇痛可以减轻老年患者术后应激反应及不良心血管事件的发生。
2011年英国的成人髋部骨折指南中围术期镇痛与麻醉部分强调了老年患者镇痛的重要性并建议对所有患者术中使用神经阻滞[5-6]。本次研究中所有的纳入的老年患者均进行了股神经三合一阻滞，关节置换组及骨折内固定组的所有病例术后48小时内的运动、静止VAS评分均小于2分，为轻度疼痛。远远低于09年《成人术后镇痛专家共识》中对髋关节置换及骨折手术疼痛分类的重度疼痛(7-10分)，同时其镇痛效果也优于单纯舒芬太尼复合曲马多的PCA镇痛[7]。本研究中关节置换组及骨折内固定组患者均接受了相同的术后镇痛处理，但关节置换组患者术后疼痛减轻明显，其原因可能与关节置换术后往往常规放置引流管，关节内渗出物及早排出有关，骨折内固定手术多为小切口手术，如PFNA，空心钉内固定等，创伤相对较小，一般不安置术后引流管，骨折部位渗出及肿胀可能是改组患者术后疼痛缓解不明显的原因，但其术后24小时静止VAS评分仍小于1分。本研究中曲马多的背景剂量为13.33mg，追加量每次3.33mg，共有11例患者出现了恶心、呕吐及嗜睡的不良反应，分别占总纳入例数的4.9%及8.5%，在静脉镇痛中采用个体化给药是否可降低不良反应的发生率，还需要进一步的研究证实。
老年患者术后镇痛面临许多问题，在追求镇痛效果最大化的同时，安全镇痛的问题也不容忽视。外周神经阻滞对血流动力学影响小，无呼吸抑制等不良反应，配合小剂量静脉镇痛药物应用于老年髋部手术术后镇痛，效果好，安全性高，可在临床推广使用。
参考文献
[1]Bailes B:Perioperative care of the elderly surgical patient.AORN J 72:186-207,2000
[2]张长青. 关于老年股骨转子间骨折的当代观点[J].中华骨科杂志，2012, 32：611-613
[3]Dy CJ, Dossous PM, Ton QV, et al. The medical orthopaedic trauma service : an innovative multidisciplinary team model that decreases in-hospital complications in patients with hip fracture[J]. J Orthop Trauma, 2012,26:379-383.
[4]曾因明, 邓小明.米勒麻醉学〔M〕.北京：北京大学医学出版社, 2006：2732-5.
[5]黄立新，郭炯炯. 2011英国国家健康与临床优化研究所成人髋部骨折指南解读及股骨转子间骨折的治疗概念演变[J]. 中国医学前沿杂志（电子版），2012(4), 11：66-69
[7]曾鸿, 蒋建渝，杨晓霞. 舒芬太尼复合曲马多用于老年髋部手术患者术后静脉自控镇痛的研究[J]. 中国微创外科杂志，2009(9), 11:1025-1028
论文作者:向继林,吴文知
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年2月第4期
论文发表时间:2016/7/15
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