冉建英
（重庆市万州区中医院骨二科 重庆 404000）
【摘要】 目的：通过加强护理文件书写的督查，发现存在的问题，积极查找原因并进行整改，不断提高护理文件的书写质量。方法：每周组织护理质控小组检查架上运行病历及出院病人的病历，护士长每天对新病人、手术病人及重危病人的病历进行检查，进行质量评价。结果：通过分析查找护理文件书写中存在的问题，结合相关知识的培训，护士认识到了护理文件的重要性，提高了护理文件的书写质量。结论：规范了护理文件的书写，认识了护理文件的重要性，加强了护士的责任心，减少了护理文件书写差错的发生。
【关键词】 护理文件；问题；对策
【中图分类号】R471 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）27-0389-02
护理文件是护理人员在医疗与护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是医疗护理活动行为的记录，是医疗护理活动重要的法律依据。书写的基本要求是客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2014年1月—12月的1年时间内，对我科运行病历及出院病历共计1500份进行检查，对存在的主要问题进行梳理，总结如下。
1.护理文件书写常见问题
1.1体温单常见问题 体温单眉栏不写，血压及体重漏写，记出入量的未转抄到体温单上。在体温的40～42℃竖行内漏写
入院、出院、手术、转科、死亡时间。体温、脉搏曲线点不圆，线不直，有的漏连线。脉搏短绌的患者不能正确绘制脉搏、心率曲线。体温、脉搏的数字与记录不一致，有涂改的现象，体温与脉率重合时不能正确绘制。皮试阳性的没有在体温单上注明。体温有漏画的，如一级护理的患者体温每天只画2次。
1.2医嘱单常见问题 术后医嘱没有在原有医嘱下画一红色横线，进修实习医生开的医嘱，主管医生没有签字，护士就执行。临时医嘱护士执行后漏签字，如皮试后没有画符号及签名，术前30分钟执行的抗生素医嘱执行后没有签字，不知道是否执行。不在抢救的情况下执行口头医嘱。
1.3护理记录单常见问题 病人出现病情变化、护士指导病人功能锻炼及功能锻炼的效果不记录。记录不连贯，前面的记录，后面没有相关的后续记录，如有留置针及尿管的患者，管道的通畅情况及皮肤的情况没有记录，拔出管道没有相应的记录。护士的字迹潦草，无法辨认，记录者漏签名。治疗执行后没有效果评价，如便秘患者腹部药熨后没有是否排便的记录。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆护理记录单有涂改的现象，没有按照书写标准进行画双横线并签名的方法进行书写。记录不客观，护士没有亲自去观察和询问患者的病情，有人将左写成右，一人错全都错，记录千篇一律。不能正确使用医学术语，如将发热写成发烧、股骨颈骨折写成大腿疼痛等。
1.4入、出院评估单存在的问题 项目填写不全，如发病节气、病人的舌、苔、脉象漏写。护士不亲自收集病人的病史资料，
主诉及症状照抄医生的。施护要点没有针对疾病的特点进行书写，如脑外伤没有病人的神志、瞳孔、呕吐等方面的记录。出院指导没有交待用药、生活起居、功能锻炼及复诊的具体时间，出现何种异常情况应立即复诊。
1.5压疮危险因素评估单常见的问题 评估不实事求是，评估者漏签名。没有按照评分进行后续的评估，病人情况有变化时没有及时进行再评估。病人院外带来的压疮不习惯留取影像资料作为治疗效果的对比。
2.对策
2.1加强专业知识的培训 针对护士基础知识差，不能正确书写护理记录及使用医学术语，科室成立了读书学习小组，要求护士从《基础护理学》开始学习，并记读书笔记，护士长定期检查读书笔记，并抽查护士掌握情况，每月组织相关知识的考核，督促护士掌握相关的医学知识。
2.2规范和培训护理文件的书写 护理文件要求客观、真实、准确、及时、完整、规范的书写，既要符合法律、法规及部门规章制度，又不至于引起医疗纠纷。每月组织学习护理文件书写的规范并检查护士对学习内容的掌握情况，对没有掌握者进行再培训、直至掌握为止。注意记录的连贯性，让每人一看记录就了解病人的基本情况，方便工作的开展。
2.3加强法制教育 提高护理人员的法律意识和责任意识，记录不真实、记录有涂改、擅自执行口头医嘱等现象，说明护理人员对护理文件的法律作用认识不足。护理文件是医生观察医疗效果和调整医疗方案的重要依据，是医疗纠纷中的法律依据。护士应亲自收集病人资料，并查看医生的记录，与医生的记录不一致时，应及时查找原因并予以改正，避免医护记录冲突引起不必要的麻烦。记录有错但不是关键的字，可以用同色笔在错误的字上画双横线并签名，重新书写，但不能涂改、粘贴，出现以上问题的医疗文件，在医疗纠纷中不用打官司就认输。
2.4加强书写工整的培训 针对护士字迹潦草无法辨认的现象，组织护士每天练习写字，要求字迹工整，并检查练字的效果，直至书写工整考核合格为止。
2.5加强检查 护士长每天对前一天的新病人、手术病人、重危病人的护理记录进行检查，护理文件质控人员每周对运行病历进行检查，出院病历由责任护士检查后，护士长再检查，对存在的问题立即反馈给当事人并教会其正确书写，对没在岗的护士，将存在的问题写在质量控制本上，每班护士上班前先看质量控制本，对自己存在的问题进行整改并签字确认。每月开护理质量控制会议一次，对存在的问题进行学习，并组织讨论提出整改措施，避免同类问题的再次出现。
3.结果
通过加强护理文件书写质量的检查，针对存在的问题查找原因，并提出相应的整改措施，护士认识到了护理文件书写的重要性，加强了责任心，有效地提高了护理文件的书写质量，减少了因护理文件书写而引发的医疗纠纷。
【参考文献】
[1]李小寒,尚少梅.基础护理学.人民卫生出版社,2009.9
2]重庆市护理文书规范.重庆市卫生局医政处、重庆市护理质量控制中心,2008.6
[3]重庆市护理工作手册.重庆市卫生局医政处.重庆市护理质量控制中心,2010.7
论文作者:冉建英
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第27期供稿
论文发表时间:2015/11/5
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