韩亦军葛文杰
无锡市中医医院骨伤科江苏无锡214001
【中图分类号】R3227+2【文献标识码】B【文章编号】1674-8999(2013)08-0534-01
肩锁关节脱位在临床创伤骨科中较为常见，治疗方法较多，对于TossyⅢ型的肩锁关节脱位患者，以手术治疗为主。笔者科室于2008年11月～2011年06月，收治肩锁关节脱位25例，分别用带袢钢板重建喙锁韧带和锁骨钩钢板（AO）进行治疗，现报告如下。
1资料与方法
11临床资料:患者22例（22肩），年龄26～64岁，平均385岁。22例病例都为闭合性损伤，术前时间为3~6d，平均39d。所有病例伤前均无肩周炎病史，未有过手术、外伤史、肩周炎病史。其中采用带袢钢板治疗组12例（A组），AO锁骨钩钢板治疗组10例（B组），两组一般资料差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。
1．2手术方法
1．2．1带袢钢板重建喙锁韧带手术方法：从喙突尖端垂直向上至锁骨再拐向外侧至锁骨远端作一长约8cm切口,暴露锁骨外端、喙突，用35mm钻头从锁骨向喙突垂直钻通锁骨和喙突作一隧道。在绊和钢丝交叉连接,牵引钢丝,可使绊和纽扣钢板被钢丝牵引穿过隧道,继续牵拉将钢丝拉出锁骨隧道上口,加压锁骨以复位肩锁关节,牵引出绊后,将另一个纽扣钢板穿入绊中。此纽扣钢板侧放,用线通过此纽扣钢板两侧孔后打结固定。调正纽扣钢板位置。完成喙锁韧带锥状部重建。（如图1）
图1
1．2．2AO钩钢板手术治疗肩锁关节脱位方法：取患肩从喙突向后横跨锁骨中外1/3至肩峰弧形切口，切口长8cm，显露喙突、锁骨外侧1/3、肩峰、肩锁关节，将破碎的软骨盘彻底清除，肩锁关节复位。钢板的钩紧贴肩峰的骨膜插至肩锁关节后方的肩峰下，螺钉固定。（如图2）
图2
1．3术后处理：术后常规预防感染治疗，48h后即行被动肩关节活动。
1．4病例回访：每位患者手术以后的第1、第2、第3个月门诊就诊，检查患者肩部活动情况、肌肉力量、症状等情况，并用CMS［1］评分系统进行评分。评分疼痛（最高分15分）、功能活动（最高分20分）、肩关节活动度（最高分40分）、肌力（最高分25分）。总记100分。
1．5数据分析:使用SPSS12．0统计学软件进行分析，结果均采用均数±标准差记录，所得结果统计使用独立样本t检验，设P＜001为差异有统计学意义。
2结论
患者伤口均Ⅰ/甲愈合，无手术并发症。Constant Murley统计结果见表1，患者手术后在第1、第2个月A组的肩部疼痛症状、肩关节功能活动均优于B组，而且差异存在统计学意义（P＜0．05）。A组患者在手术后的第1、第2、第3月总平均分均优于B组患者，两组数据分析差异存在统计学意义（P＜0．05）。表1术后1，2，3个月两组CMS评分中各项目评分结果
注：各项目下面的1，2，3，分别表示为术后1，2，3个月3讨论
锁骨钩钢板在肩锁关节脱位的治疗中应用广泛。但钢板体积加大，插入肩峰下后，改变了肩峰下间隙，在关节外展或者上举活动时，冈上肌收缩，肌腱滑动，易与内固定物产生摩擦，引起疼痛或者不适感，不利于早期活动，甚至症状持续存在，影响生活质量［2］。另外有锁骨骨吸收、内植物周围骨折,过早的取出钢板则有复位丢失等危险。本院朱义用等［3］分析锁骨钩钢板引起疼痛的原因主要有内固定物撞击肩峰、内固定物放置位置不当、内固定物钩端过长、脱钩、局部坏死组织引起无菌性炎症、锻炼不当。
使用Endobutton纽扣钢板手术治疗肩锁关节脱位的效果优于锁骨钩钢板，能有效的减少肩关节疼痛，可满足早期肩关节活动［4］。对于合并有喙突基底部骨折者不能采用微创喙锁韧带重建术,术前应通过CT扫描加以区分。宋林波［5］等记录了使用带绊纽扣钢板治疗Tossy IV肩锁关节脱位疗效满意。
值得注意的是，根据固定原理，首先喙突骨折无疑是纽扣钢板固定手术的禁忌证。其次，因为手术需在喙突上钻孔，所以喙突基底的直径小于1cm，并且要求喙突的完整性。因此，术前必要时可通过CT扫描喙突的直径来评估。对于严重的骨质疏松症病人，关节活动将引起纽扣钢板与锁骨、喙突间的摩擦，易引起纽扣钢板位移而造成手术失败，需加以注意。从目前随访来看，是治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位的有效方法，相信随着临床应用的推广，其将成为手术治疗肩锁关节脱位的主流。目前我们仅以术后3个月为限进行术后随访，尚在做长期随访统计，以进一步确认长期疗效，届时将再次并进行报道。
参考文献
［1］Constant CR,Murley AH.A clinical method of functiona assessment of the shoulder.Clin Orthop Relat res,1987(214):160164
［2］李百川，张明，石丹，等．Tossy Ⅲ度肩锁关节脱位术后常见并发症.中国骨伤，2009，22（2）：9597．
［3］朱义用,汪建良,许科峰,等.锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折的肩痛原因分析.中华创伤骨科杂志,2007,9(7)：692693
［4］冯永增,洪建军,陈鸿亮,等,锁骨钩钢板与双Endobutton钢板治疗肩锁关节脱位的对比研究［J］.中华骨科杂志,2009,29(11):10091014
［5］宋林波,金鑫奇，等.带绊纽扣钢板治疗肩锁关节全脱位［J］.临床骨科杂志,2011,14(1):97
论文作者:韩亦军葛文杰
论文发表刊物:《中医学报》2013年8月第23卷供稿
论文发表时间:2014-3-21
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