金静芬 朱瑾
（扬中市人民医院 江苏扬中 212200）
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）34-0241-02
腰-硬联合麻醉（CSEA）是老年患者低位手术常用的麻醉方式[1]。但术中知晓常常增加患者的心理压力和恐惧。术中辅以一定量的镇静药减轻患者的痛苦，消除术中的不良记忆，同时做到循环呼吸系统稳定，具有重大意义。然而，常用的咪达唑仑、丙泊酚均可能导致过度镇静或烦躁，影响手术进行。右美托咪定（dexmedetomidine）是一种新型高选择性α2肾上腺受体激动药，具有镇静、镇痛、抗交感等作用而无呼吸抑制、易唤醒的特点，增加围手术期血流动力学稳定的同时，减少麻醉及镇静用药。本研究观察右美托咪定和丙泊酚用于老年患者CSEA过程中维持镇静，观察其镇静效果，探讨其有效性、安全性。
1 资料与方法
一般资料 择期行下腹部、会阴、下肢手术的老年患者90例，男48例，女42例，年龄65-79岁，ASAⅡ-Ⅲ级。排除长期使用大剂量镇静药、老年痴呆、患有精神疾病无法配合以及椎管内麻醉禁忌者，无心肺疾患并排除存在缓慢型心律失常的患者，随机均分为右美托咪定组（D组）、丙泊酚组（P组）和空白对照组（C）组，每组30例。
麻醉方法 所有患者均未用术前药。患者进入手术室后开通较粗大静脉，静脉滴注羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液8-10ml/Kg，侧卧位选择L3-4间隙行硬膜外穿刺，蛛网膜下腔用药为0.5%布比卡因10mg，留置硬膜外导管以备术中追加局麻药物，术中控制麻醉平面在T6以下，所有患者面罩吸氧（流量2L/min），连接多功能监护仪监测多项生命体征指标。D组在手术开始前10min微泵泵注浓度为4ug/ml的右美托咪定负荷剂量0.5ug/Kg，再以0.5ug/Kg.h恒速泵注维持；P组按血浆靶浓度1-2ug/ml靶控输注丙泊酚；C组术中不用任何镇静药物。
监测指标 术中监测并记录麻醉前（T0）、CSEA麻醉后（T1）及用药后5min（T2）、15min（T3）、30min（T4）、60min（T5）MAP、HR、RR和SpO2，当MAP下降超过25%或HR低于55次/分，给予麻黄碱每次5mg或阿托品每次0.2mg。采用Ramsay评分评估镇静程度：1分，患者焦虑、躁动不安；2分，患者平静合作，且有定向力；3分，患者入睡，能听从指令；4分，嗜睡，大声呼喊反应敏捷；5分，患者嗜睡，大声呼喊反应迟钝；6分，嗜睡，对刺激无反应。其中2-4分镇静满意，5-6分镇静过度。观察术中术后不良反应：包括低氧血症（SpO2＜93%）、躁动、呻吟及恶心呕吐等。
统计分析 应用SPSS11.0统计软件，计量资料组内对比采用重复测量资料的方差分析、组间比较采用单因素方差分析，术中术后对不良反应采用计数资料的X2检验。
2 结果
2.1 3组患者镇静、循环、呼吸指标比较T2-T5时D、P组Ramsay评分显著高于T0时（P＜0.05），也显著高于C组（P＜0.05）。T3-T5时P组MAP显著低于T0时（P＜0.05），T4-T5时P组MAP显著低于其他各组（P＜0.05）。T3-T5时D组和P组HR显著慢于T0时（P＜0.05），D组和P组患者T3-T5时RR均比T0时有所减慢，以P组减慢最为明显（P＜0.05）。D组有2例因舌根后坠导致SpO2低至93%，通过托下颌、改变体位后SpO2恢复98%以上。各组SpO2比较差异无统计学意义。见表1。
表1 3组各时间点Ramsay、MAP、HR、RR及SpO2的变化x±s
﹡与D组比较P＜0.05。
3 讨论
老年患者下腹部及下肢手术采用椎管内麻醉具有神经阻滞完善，镇痛效果确切，对生理干扰小，局麻药用量少等优点，但术中的牵拉、患者精神紧张、镇痛不完全都会使机体产生不利影响，术中长时间的手术体位也会给患者造成很大的痛苦和不适，因此术中镇静和记忆遗忘显得非常重要。
右美托咪定是继可乐定后特异性更强的α2受体激动剂，2008年被美国食品和药物管理局（FDA）批准用于操作镇静[2]，与α2肾上腺素受体结合的亲和力是可乐定的7-8倍，其镇静作用更强[3]。本研究在3组患者性别、年龄、体重相近的情况下，比较右美托咪定与丙泊酚的镇静效应，结果显示中剂量右美托咪定能起到满意的镇静作用，没有丙泊酚引起血压下降的不良反应。
本研究选择微量泵注持续静脉泵注方法，先给予负荷剂量0.5ug/Kg，10min注完，之后以中剂量[0.65ug/（kg.h）]维持，MAP、RR、HR维持在正常范围，HR轻度下降，Ramsay镇静评分满意。右美托咪定对血液动力学的影响取决于它对中枢还是外周的α2受体的作用占优势。快速注射的初反应是分布于血管平滑肌上的外周α2受体兴奋，引起血压短暂升高，中枢去交感作用很快占优势，接着出现血压下降、心率减慢，缓慢给药可以有效减少此方面作用。与右美托咪定相比，丙泊酚能提供更快速的诱导和苏醒，但会引起循环呼吸抑制。KOROGLU等[4]比较右美托咪定与丙泊酚用于小儿磁共振检查中的镇静效果发现，虽然丙泊酚能提供快速的诱导、苏醒及出院，但也会引起呼吸抑制，降低咽喉部的反射，并导致短暂的呼吸暂停。本研究在T1-T4时间点发现丙泊酚组引起MAP下降，显著低于右美托咪定组。
右美托咪定在产生明显镇静的同时伴随记忆力的减退，具有一定的顺行性遗忘作用，能消除患者对麻醉和手术操作等的不良记忆，本研究的结果也证实以上观点。综上所述，在老年下腹部、会阴、下肢手术中，右美托咪定可用于CSEA镇静，对老年患者呼吸循环影响小，并且具有顺应性遗忘作用，以0.5ug.kg-1.h-1较为适宜，对体质虚弱及存在循环系统并发症的老年患者应进一步降低使用浓度以策安全。
参考文献
[1]毛剑霞，许靖. 腰麻-硬膜外联合麻醉在老年患者的应用. 临床麻醉学杂志，2009，25：359.
[2]李天佐. 右美托咪定在麻醉中的应用[J]. 北京医学，2010，32（8）：587.
[3]仇琳，姜虹. 右美托咪定在气道管理中的镇静应用[J]. 上海医学，2009.32（11）：1020-1022.
[4]KOROGLU A，TEKSAN H，SAGIR O，et al. A comparison of the sedative，hemodynamic，and respiratory effects of dexmedetomidine and propofol inchildren undergoing magnetic resonance imaging[J]. Anesth Analg，2006，103（1）：63-67.
论文作者:金静芬,朱瑾
论文发表刊物:《医药前沿》2013年12月第34期供稿
论文发表时间:2014-1-16
标签：患者论文; 老年论文; 手术论文; 受体论文; 作用论文; 剂量论文; 呼吸论文; 《医药前沿》2013年12月第34期供稿论文;