（广西博白县中医院 广西博白 537600）
【摘要】剖宫产瘢痕部位妊娠对女性的生命产生巨大威胁，是一种极罕见又危险异常的异位妊娠症。剖宫产瘢痕部位妊娠早期临床观察中无明显特征，从而导致误诊或漏诊的错误发生，未能及时发现患有剖宫产瘢痕部位妊娠而进行清宫手术则极易导致术中大出血，严重时可导致患者子宫穿孔，从而无法保证女性患者的生命健康；孕妇若发生瘢痕部位妊娠而未能及时发现，在妊娠中期及后期存在子宫破裂的可能性较大，使孕妇及胎儿的生命受到重大威胁。本文中对剖宫产瘢痕部位妊娠的病因及当前诊治进展做简单介绍。剖宫产瘢痕部位妊娠应从根源加以预防，降低意外怀孕后不得已的人工流产次数，减少对子宫的伤害，从而做到降低剖宫产瘢痕部位妊娠患病率，保证广大女性生命安全的目的。
【关键词】剖宫产；瘢痕；妊娠；药物治疗；手术治疗
【中图分类号】R719.9 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）08-0081-02
剖宫产瘢痕部位妊娠是指女性在剖宫产手术后再次妊娠，且妊娠物附着子宫瘢痕处，由于妊娠物被瘢痕处所在肌层与纤维等组织物全面包围，对女性的生命产生巨大威胁，是一种极罕见又危险异常的异位妊娠症[1]。剖宫产瘢痕部位妊娠早期临床观察中无明显特征，从而导致误诊或漏诊的错误发生，未能及时发现患有剖宫产瘢痕部位妊娠而进行清宫手术则极易导致术中大出血，严重时可导致患者子宫穿孔，从而无法保证女性患者的生命健康；孕妇若发生瘢痕部位妊娠而未能及时发现，在妊娠中期及后期存在子宫破裂的可能性较大，使孕妇及胎儿的生命受到重大威胁。
有报道显示，随着我国剖宫产手术率的逐年上涨，剖宫产瘢痕部位妊娠的患病率也呈逐年上升趋势，比例已经高达1:1800[2]，为了引起广大人群对剖宫产瘢痕部位妊娠症的了解及重视，本文中对剖宫产瘢痕部位妊娠的病因及当前诊治进展做简单介绍。
1.剖宫产瘢痕部位妊娠的病因分析
临床研究显示，患者的孕产经历、剖宫产手术时对子宫切口的缝合方式、再次妊娠距前次剖宫产手术间隔时间均有不同程度关系[3]。
1.1 孕产经历
多次接收人工流产手术，反复刮宫会导致患者子宫壁的内膜层受到严重损伤，子宫壁变薄，患者子宫内膜不能得到良好的恢复；除此之外，由于对人工流产手术的重视程度不够，部分怀孕女性会选择一些卫生状况不佳、资质不达标的私人诊所进行手术，由于手术过程中不能做到无菌操作及手术器具消毒不严格[4]，从而导致患者人工流产术后恢复不佳，甚至出现并发症，从而加大患者今后剖宫产瘢痕部位妊娠的患病率。孕产妇接受多次剖宫产手术也会导致子宫内膜切口处损伤严重，当受精卵在切口处种植后，极易与子宫切口处的受损组织发生黏连以及植入，甚至可能发生子宫壁被穿透的危险，严重威胁到孕产妇的生命健康。
1.2 子宫切口的缝合方式
对子宫切口作出缝合的方法有两种，一种为单层缝合，一种为双层缝合；单层缝合不利于切口边缘部位紧密对合，极易产生错位，导致子宫切口处瘢痕愈合效果不良，有瘢痕裂隙出现，在受到妊娠滋养细胞的附着后，极易透过缝隙入侵到子宫肌层，从而加大剖宫产瘢痕部位妊娠的发生率；双层缝合方式具有切口部位的紧密对合，切口愈合效果佳的优点，为了降低剖宫产瘢痕部位妊娠的发生率，通常采用双层缝合方式对子宫切口进行缝合。
1.3 再次妊娠距前次剖宫产手术间隔时间
经研究分析，剖宫产瘢痕部位妊娠患者再次妊娠距前次剖宫产手术间隔时间2年～15年不等，无明显差异，未发现再次妊娠距前次剖宫产手术间隔时间对剖宫产瘢痕部位妊娠的影响。
2.剖宫产瘢痕部位妊娠临床诊断
2.1 剖宫产瘢痕部位妊娠临床表现
如孕妇在孕周为5～6周时出现阴道出血迹象，且有滴状出血逐渐增多以致呈现出大出血的趋势，同时伴有小腹坠痛，则有可能患有剖宫产瘢痕部位妊娠，此类患者通常。原因如下：经临床研究，阴道呈不规则出血极有可能是由于妊娠滋养细胞通过子宫切口愈合缝隙入侵到子宫肌层后引起部分血管壁破裂所导致，严重时可引起患者突发性大出血，严重威胁到患者的生命安全。因此，剖宫产瘢痕部位妊娠临床表现为停经、阴道不规则出血、腹痛。
2.2 剖宫产瘢痕部位妊娠的诊断标准
剖宫产瘢痕部位妊娠的诊断标准可根据停经史、β–HCG激素值上升水平、超声影像检查、剖宫产史作出诊断。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
（1）超声影像检查的诊断标准：①超声影像未能在宫颈及或宫腔内显示孕囊的存在；②超声影像显示子宫前壁的下段部位肌层组织变薄或者呈连续性中断结构，且该部分位于孕囊与膀胱直接或者包块与膀胱之间；③超声影像内显示孕囊种植于子宫瘢痕处；④孕囊周围经多普勒成像技术探测显示有环状血流影像，脉冲多普勒技术探测出血流呈高速低阻血流影像，均与一般妊娠早期影像相似；⑤超声影像未在附件区探测出包块；⑥超声影像结果须同时符合上述五个条件即可确诊为剖宫产瘢痕部位妊娠。
（2）β–HCG激素值检测标准：正常早孕者β–HCG激素值上升速度快，距前次检测后48小时内再次检测通常会以1.2倍速度翻倍上升。而剖宫产瘢痕部位妊娠患者的β–HCG激素值水平通常低于正常早孕初期指标，并且激素水平在100-10000U/L之间，不能翻倍上涨。医生可将β–HCG激素值水平作为诊断剖宫产瘢痕部位妊娠的辅助手段。
3剖宫产瘢痕部位妊娠治疗进展
3.1 治疗手段简述
1978年，首例剖宫产瘢痕部位妊娠症被Larsen报道，剖宫产瘢痕部位妊娠患者接受子宫修补术被成功救治。但是医学界仍没有形成统一的治疗方案，临床治疗存在多种方式，目前，医学界建议在临床治疗中根据个体差异，选取有针对性的治疗方案对患者进行救治。目前，治疗剖宫产瘢痕部位妊娠的主要方法包括药物治疗方法、手术治疗方法以及药物、手术联合治疗方法三大类。
3.2 药物治疗方法
可用于治疗剖宫产瘢痕部位妊娠的常见性药物有甲氨蝶呤以及米非司酮，而临床常用药为甲氨蝶呤[6]。临床研究显示，患者服用甲氨蝶呤后，易产生恶心呕吐、口腔溃疡、白细胞下降等不良反应，需配合四氢叶酸钙共同服用，从而缓解药物的不良反应。甲氨蝶呤可用于全身治疗和局部注射治疗，也可采用甲氨蝶呤联合米非司酮全身治疗。由于药物治疗可有针对性用于局部病灶治疗，从而使宫内孕囊得以继续生长，因此对于剖宫产瘢痕部位妊娠的治疗安全有效。但是由于病灶对于药物的吸收时间过长，从而药物治疗具有治疗时间久、仍需多次抽血检测、无法彻底避免用药后患者发生大出血的缺点。
3.3 手术治疗方法
3.3.1刮宫术
当患者确诊为剖宫产瘢痕部位妊娠后，可能采取一般人工流产手术即刮宫手术进行治疗。由于刮宫手术对于子宫内膜剐蹭严重，在手术进行过程中极易导致子宫穿孔或者子宫壁破裂，严重威胁患者的生命安全，因此，临床治疗中不提倡患者选择刮宫术直接进行治疗。在患者进行药物治疗后可选择刮宫术进行后续治疗，从而提高手术的安全性。
3.3.2经腹手术
经腹手术主要包括切除病灶手术、子宫修补手术以及子宫切除手术三种。临床常采用经腹手术中切除局部病灶手术后联合子宫修补手术进行剖宫产瘢痕部位妊娠治疗，从而达到迅速使患者β–HCG激素值水平下降的疗效。这类手术适用于药物治疗效果不理想，仍持续少量出血，且经超声检查显示病灶局部血流量丰富的患者；子宫切除手术属于治疗中创伤性最高的手术，适用于保守治疗后效果不佳、阴道出血严重且不能得到有效控制的患者，并且患者同意放弃生育功能，是患者的最后选择。
3.3.3子宫动脉栓塞联合刮宫手术
子宫动脉栓塞属于介入式治疗手段，手术中对患者的子宫动脉血管中导入新鲜的明胶海绵颗粒，使病灶处血小板迅速凝结，从而形成血栓，使患者病灶处动脉官腔整体闭塞，这种治疗不会对毛细血管网造成损伤。在子宫动脉栓塞手术结束一周内需再次对患者进行刮宫术治疗，术中可联合局部对病灶注射甲氨蝶呤的药物治疗，此种治疗方案更加安全、快速，对于病情严重的患者保留子宫、紧急止血效果显著[7]。有临床研究显示，子宫动脉栓塞联合刮宫手术较其他治疗方法相比，住院时间短、手术治疗效果佳、不良反应及并发症少，已被各大医院广泛应用于临床治疗中[8]。
3.3.4宫腔镜治疗术
宫腔镜治疗术是新兴的一种治疗手段，需要辅助腹腔镜仪器进行手术操作，对操作者的手术技能水平要求较高。由于腹腔镜在手术中的应用，使手术视野更加清晰，因此，使复杂的剖宫产瘢痕部位妊娠手术治疗更加安全。除此之外，腹腔镜手术还具有手术创口小、手术时间短、术中出血量小、手术恢复快等优点，适用于需在宫腔内确认生长孕囊、β–HCG激素值低、阴道少量出血的剖宫产瘢痕部位妊娠患者选择[7]。
4.剖宫产瘢痕部位妊娠的预防措施
剖宫产瘢痕部位妊娠应从根源加以预防。首先对于选择剖宫产手术的孕产妇的剖宫产指征进行严格筛选，对于不符合进行剖宫产手术的要严格禁止，从根源上降低瘢痕子宫的形成；其次，提高剖宫产手术技能水平，从而提高剖宫产子宫切口愈合率，降低瘢痕子宫的形成；最后，加大对避孕的宣传范围，使更多女性了解避孕的重要性，降低意外怀孕后不得已的人工流产次数，减少对子宫的伤害，从而做到降低剖宫产瘢痕部位妊娠患病率，保证广大女性生命安全的目的。
【参考文献】
[1]秦晓利,尹凤英.剖宫产后瘢痕部位妊娠临床分析[J].中国计划生育学杂志，2012，130(8):496-497.
[2]郭敏，林晓华，陈育梅.介入治疗剖宫产疤痕部位妊娠7例报告[J].山东医药，2013，46(16):90.
[3]刘玉环,崔英,管睿,等.子宫峡部瘢痕部位妊娠的误诊及治疗[J].上海医学，2014，29(7):483-95.
[4]张红娟,何康玲,王虹.剖宫产后瘢痕部位妊娠的诊治[J].医药论坛杂志，2013，27(l3):124-125.
[5]范光升，刘欣艳，金力，等.介入技术在终止剖宫产后子宫下段疤痕早期妊娠的应用[J].中国计划生育学杂志，2015，13(9):545-546.
[6]熊敏，曹雪霏.B超监护下宫腔镜对子宫切口妊娠物的诊治价值[J].医学临床研究，2011，23(2):192-194.
[7]段洁，熊俊，方敏，等.子宫动脉栓塞术在终止子宫瘢痕妊娠中的应用体会[J].中国实用妇科与产科杂志，2014，23(8):635-636.
[8]皮回春，祝文峰，张金娥，等.疤痕子宫妊娠的诊断和治疗[J].中国妇幼保健，2013，22(23):3321-2.
论文作者:张海英
论文发表刊物:《心理医生》2017年8期
论文发表时间:2017/6/2
标签：瘢痕论文; 子宫论文; 部位论文; 手术论文; 患者论文; 切口论文; 病灶论文; 《心理医生》2017年8期论文;