赵桂芝 （内蒙古呼伦贝尔市人民医院肾内科 021008）
【摘要】目的 理想的血管通路，应该是对血液透析使用安全，建立快速、可靠，并且容易实施手术。目前，永久性留置导管作为无法建立动靜脉内瘘的维持性血液透析患者较好的血管替代通路，在临床上应用越来越广泛。血栓和纤维鞘形成导致导管功能不良现象也增多。我科自2009年1月到2012年12月对36例患者导管血栓形成用尿激酶溶栓的方法，配合使用抗凝剂治疗，取得良好的效果。同时，我们加强对留置导管的规范化护理，延长了留置导管的使用寿命。
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【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2013）33-0172-02
1. 一般资料
36例深静脉置管的血液透析患者，其中男性14例，女性22例。糖尿病肾病13例，慢性肾小球肾炎16例，高血压肾病5例，狼疮肾2例。透析次数2-3次/周，4小时/次。
2. 方法
2.1 血栓形成的原因
导管使用时间长，患者高凝状态，肝素用量不足或管腔受压扭曲等原因易引起血栓形成。其中有两种情况：（1）导管内血栓形成，部分或完全堵塞导管；（2）导管周围形成纤维鞘，其主要表现是透析时引血困难，但回血通畅。
2.2 溶栓前准备
（1）溶栓前详细询问患者有无活动性出血，活动性肝病，血小板减少等症。有无顽固性高血压。
（2）对患者讲解血栓形成的原因，尿激酶使用的剂量、注意事项及治疗，做好心理护理，消除紧张恐惧等心理。
2.3 溶栓方法
首选尿激酶5万到15万单位，加生理盐水3-5毫升，按管腔容量分别注入留置导管动静脉腔内，保留30分钟。回抽出被溶解的纤维蛋白和血凝块，若一次无效可以重复进行2-3次。也可选择尿激酶5万到10万单位，加入生理盐水100毫升，分别从留置导管动静脉腔内点滴，时间控制在1小时滴完。在溶栓过程中，要密切观察患者神智、血压、脉搏，全身及局部有无出血、皮疹等不良反应，并注意患者的主观感受。
3. 结果
36例患者进行58次尿激酶溶栓治疗，成功32例。透析时血流量达180-260毫升/分钟，无血流空吸现象，患者无发热、皮疹、出血及内脏栓塞等不良反应。其中8例高凝患者根据出凝血时间、血液粘稠度和纤维蛋白原等情况，调整抗凝剂及抗纤溶药。2例反复溶栓无效，拔管后重新建立血管通路。
4. 护理
4.1 透析操作时避免导管扭曲或用力牵拉。
4.2 在做与导管相关操作时，严格无菌操作，每次透析前后碘伏消毒（双腔管口及导管出口），透析过程中接头处用无菌敷料保护，使用一次性肝素帽。
4.3 掌握正确的封管方法
透析间期的封管操作包括三个步骤，称为肝素三步封管法。透析结束后封管直接从第二部开始即可。
第一步：用10毫升注射器将导管内原有的肝素或肝素盐水抽出，连同注射器弃掉。
第二步：用20毫升注射器分别向动静脉管腔内注入生理盐水10-20毫升，冲净管腔内血液。
第三步：用3-5毫升注射器根据管腔容量注入纯肝素或肝素盐水。同时立即夹闭管道，然后拧紧肝素帽。
5. 结论
对于经留置双腔导管行血液透析治疗发生导管血栓栓塞的患者，选择尿激酶局部直接注入或滴入导管腔内，能有效的溶解血栓，操作简单，创伤小，成功率高，不良反应少，可获得较佳的长期通畅率。同时掌握正确的封管方法，导管的规范化护理，能有效延长永久性置管的使用寿命，在临床上可推广。
论文作者:赵桂芝
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第33期供稿
论文发表时间:2014-1-9
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