湖南省长沙市中心医院脊柱外科 410002
【摘 要】目的：评价闭合复位后经皮椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎压缩骨折的临床疗效。方法：研究对象为本院2013年1 月～ 2014 年12月收治的32例胸腰椎压缩骨折患者，分别行后路开放复位椎弓根螺钉固定术和闭合复位后经皮椎弓根螺钉固定术治疗。2 组患者在年龄、骨折形态等方面无显著差异。回顾性分析比较2组患者手术时间、出血量、术后引流量、住院天数、疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分。术前、术后摄腰椎正侧位X线片，比较2组患者伤椎高度、伤椎Cobb 角。结果：2组患者的手术时间差异无统计学意义（P＞0.05）；经皮手术组患者术中出血量、术后引流量、平均住院天数及术后VAS评分均明显小于开放手术组（P＜0.05），但2组手术患者在伤椎高度及Cobb角矫正方面的差异无统计学意义（P＞0.05）。
结论：在严格把握好适应症的前提下，选择经皮椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折可以取得优良的临床疗效。
【关键词】胸腰椎骨折；经皮椎弓根螺钉；适应症；临床疗效
由于胸腰椎特定的解剖特点，在脊柱骨折中胸腰椎骨折最常见。根据暴力机制及骨折分型的不同，胸腰椎骨折所采取的治疗方法多种多样。脊柱后路开放复位椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折是最常用的手术方式之一，椎弓根螺钉具有脊柱三柱稳定作用，其固定作用确切，矫形效果良好，临床疗效满意。但后路开放手术不管采用经棘突旁剥离还是肌间隙入路显露，均可能对椎旁肌、关节突关节、棘上韧带等脊柱后方稳定结构产生一定损伤，有文献显示，传统的后路开放手术方式治疗胸腰椎骨折可能产生如切口感染、出血、腰背疼痛、椎旁肌失神经支配和萎缩等许多并发症［1-2］。为了避免传统开放手术的一些弊端，减少医源性损害，微创经皮胸腰椎椎弓根螺钉固定技术逐步发展并开始了临床应用。我院在胸腰椎骨折的临床治疗中，采用了经皮椎弓根螺钉固定技术并取得满意的临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1． 1 一般资料
收集本院2013 年1月～ 2014 年12月收治的32例胸腰椎压缩骨折患者资料，统计如下：致伤原因：坠落伤13例，车祸伤8例，摔伤11例。女10例，男22例，平均年龄为42.4岁（22～62 岁）。其中行开放复位椎弓根螺钉内固定术患者为19例，男13例，女6例，平均年龄41.3岁（25 ～56岁）；行闭合复位经皮椎弓根螺钉固定术患者13例，男9例，女4例，平均年龄40.8岁（22～62岁）。按AO脊柱骨折分型均分A型，该研究中所有患者均无神经症状，均排除病理性骨折因素。
1． 2 手术方法
开放手术组采用常规脊柱后正中切口入路，保留棘上韧带，沿棘突旁骨膜下剥离椎旁肌至关节突关节外侧，于横突中线与关节突外缘交点开口攻丝后，探查钉道满意后置入合适型号的单向椎弓根螺钉，裁剪合适长度钛棒并适当塑形后置入钉尾内，锁定尾端螺帽，行螺钉间撑开后锁定螺帽。放置引流管，闭合筋膜层，分层缝合切口。经皮手术组在患者全麻成功后，患者取俯卧位，腹部悬空，予以头尾端牵引，术者于骨折部位后方行持续加压手法复位，C型臂X线机透视确认骨折椎体高度及成角恢复满意，消毒铺巾。透视定位伤椎上下各1个节段椎体的椎弓根，经皮穿刺椎弓根投影处，C臂透视引导下使用空心手钻缓慢沿椎弓根探出椎弓根钉道，置入导丝，做适当长度皮肤切口，沿导丝攻丝并植入合适型号椎弓根螺钉，透视见螺钉位置满意，使用特殊上棒装置，另经皮肤小切口，装入连接棒后透视连接棒位置满意后，经螺钉通道拧入螺帽并锁定，直接缝合切口，不放置引流管。（使用器械为枢法模公司生产的经皮Sextant 椎弓根螺钉内固定系统）
1． 3 统计数据
记录患者手术时间、出血量、术后引流量、住院天数、术后48 h疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分。分别测量并记录术前及术后X 线片伤椎椎体前缘高度及伤椎Cobb角（伤椎上下终板间夹角），术后3月、6月及1年定期复查照片。统计学分析采用SPSS 17.0 软件分析，计量数据采用t 检验，计数数据采用χ2 检验。P＜0.05 认为差异存在统计学意义。
2 结果
2组患者在年龄、性别、骨折类型上无显著差异（P＞0.05）；2 组患者的手术时间差异无明显统计学意义（P＞0.05），而经皮手术组患者术中出血量、术后引流量、术后48小时VAS评分以及平均住院天数明显小于开放手术组（P＜0.05）（见表1）。2组患者术后椎体高度及Cobb 角均较术前显著改善（P＜0.05）；且经皮手术组与开放手术组在伤椎高度、Cobb角恢复方面相比差异无统计学意义（P＞0.05，见表2）。
3 讨论
由于椎弓根螺钉内固定系统具有强大的矫形能力及脊柱三柱稳定性能，应用椎弓根螺钉内固定技术成为目前治疗胸腰椎骨折的标准治疗方法，大量的临床病例也早已验证了其良好的效果。传统的开放手术椎弓根螺钉置钉需要进行充分的剥离显露，也就带来了一些不可避免的缺点和并发症风险，如广泛的椎旁肌剥离可能导致其失神经支配，肌肉缺血，肌萎缩，纤维疤痕化等[3-5]，临床表现出术后康复时间长，慢性腰背痛等。另外在剥离过程中出现小关节囊，棘上韧带等后方韧带复合体结构的医源性损伤，可能会导致临近节段退变及失稳，在去除内固定后出现慢性腰背疼痛等问题。
针对上述弊病，许多学者在减少创伤方面做了逐步的改进，如采用经肌间隙入路进行内固定手术，可以减少肌肉剥离和对韧带等稳定结构的损伤，王延国等[6]采用椎旁肌间隙入路治疗单纯压缩性胸腰椎骨折的研究显示，与传统切开手术比较，在手术时间、术中出血量、术后引流量、VAS 评分等均优于传统正中入路，而Cobb 角及椎体塌陷矫正率方面两者无明显差异。
1995年Mathews等报道在X 线透视辅助下开展了腰椎经皮椎弓根内固定技术［7］，更进一步的减少了对后方软组织的损伤，经过多年的发展及临床实践，大量文献[8-9]证实该技术与传统切开手术相比较，在手术创伤、出血、腰背肌损伤、感染率控制、康复周期等方面具有明显优势，而其临床疗效却无明显差异。而在本次研究中，采用经皮椎弓根螺钉手术的患者，术中出血明显减少，术后无需放置引流管，腰背部疼痛迅速减轻，卧床时间及住院时间大幅缩短，骨折复位满意，临床效果优良，也验证了上述结论。
但经皮椎弓根螺钉固定技术也有其缺陷，相对于传统开放性手术，经皮固定技术不能进椎管减压及植骨融合等操作，且其矫形和撑开能力有限，因此不适合复杂骨折及伴随有神经损伤症状的病例。王洪伟等认为，经皮椎弓根螺钉内固定技术仅适用于无脊髓神经损伤症状、无须直接减压的Ｍａｇｅｒｌ分型Ａ型骨折或仅伴有后方韧带不完全损伤的Ｂ型骨折［10］；Elkhalil 等［11］则认为该技术的优势是提供了一种介于非手术治疗和开放手术治疗胸腰椎不稳定骨折之间的解决方案。本研究中的经皮手术组患者在Magerl分型中均为A型骨折，其主要为前柱压缩性损伤，经过闭合整复能取得满意的骨折椎体复位，很好的把握了经皮椎弓根螺钉固定技术适应症，因此取得了优良的临床效果。而且经皮椎弓根螺钉置钉存在一定的失误率，Yang等［12］对25例患者的134枚椎弓根螺钉进行统计，其误置率约为5.9%，因此开展该技术还需要一定时间的学习曲线。另外，螺钉价格昂贵也是限制其广泛开展的一个原因。
因此，我们在选择经皮椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折时，一定要严格把握好其适应症，这是取得优良临床疗效的前提条件。
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论文作者:王上元,罗为民,王永福,何友智,汪学徽
论文发表刊物:《航空军医》2015年18期
论文发表时间:2016/4/21
标签：螺钉论文; 腰椎论文; 手术论文; 患者论文; 术后论文; 脊柱论文; 损伤论文; 《航空军医》2015年18期论文;