来媛媛1 乔丹霞1 庞鹤2（指导老师）
1北京首钢特殊钢有限公司泰康医院 北京 100043；2北京中医药大学东方医院 北京 100078
【摘 要】糖尿病足溃疡是糖尿病常见且危险的并发症之一，属于中医脱疽范畴，却因并发于糖尿病而不同于传统的脱疽，庞鹤教授根据传统中医理论并结合多年临床经验认为气虚血瘀、阳虚浊度是本病的基本病机，其病性属于本虚标实，虚实夹杂，辩证上主张外之病必根于内，内有阴虚燥热而致阳虚浊毒，外有浊腐化脓。治疗上注重调和阴阳，扶正祛邪。
【关键词】糖尿病足溃疡；脱疽；庞鹤；中医药疗法；名医经验
随着我国人民生活水平的提高，饮食结构和生活方式的改变，糖尿病发病率呈现显著上升趋势。据国际糖尿病联盟（IDF）最新报道，2017年中国大陆成年人（20~79岁）糖尿病患病人数已达约1.144亿，位居全球第一。据报道，近25%的糖尿病患者在一生中有发展为糖尿病足溃疡的风险，其发病机理主要由患者血管发生病变致使肢端缺血，再因患者神经病变而使感觉降低，诱发足部溃疡不能愈合[1]，最终导致截肢，这也是糖尿病致残致死的主要原因之一。因此，如何有效地预防和治疗糖尿病足溃疡，促进溃疡的愈合，降低截肢率，提高患者生存质量，成为国内外、中西医研究的热点。
庞鹤教授为国家第五批名老中医，北京市第四批名老中医，长期从事中医外周血管病临床、教学、科研工作，对糖尿病足溃疡的治疗有着丰富和独到的经验。本人长期跟诊庞鹤教授，发现庞教授以温阳去浊活血为治疗本病贯穿的原则，现将相关认识总结汇报如下。
1.正确把握整体与局部的关系
陈实功在《外科正宗》中记载其师李沧溟先生的思想“内之症或不及其外，外之症则必根于其内也”外科病症虽是局部病变，但它源于内部整体的病理改变，庞教授提出在治疗外科疾病时注意调整内部阴阳气血，不但治疗效果事半功倍，也可大大降低复发率。中医内科学[2]记载消渴的病机主要在于阴液亏损，燥热偏胜，而以阴虚为本，燥热为标。消渴日久，长期阴伤气耗，孤阴不生，独阳不长，阴损及阳，最终阴阳俱虚，血脉运行不畅，脉络阻滞，瘀血内生，此时糖尿病进入并发症期。并发症期气虚血瘀，浊毒闭阻，久之腐肉化脓，而成“脱疽”。
2 治疗上在温阳的基础上清热解毒
在辩证上把握了整体与局部的关系，在治疗上也要在这个基础上调整整体阴阳气血的失衡，兼顾局部瘀血浊毒，力求标本兼顾，增加疗效，降低复发率。
2.1 补气药的选择
黄芪性甘，微温，归脾、肺经。功效健脾补中，升阳举陷，益卫固表，利尿，托毒生肌[3]。庞教授认为黄芪在补气之外还具有升阳举陷的功效，不但补气力量彪悍，还可四散达表，内守兼顾外走，使中焦温固，走而不守[4]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在治疗糖尿病足溃疡上，气机的升降出入至关重要，正如《金匮要略·水气病脉证治》[5]云“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散”
2.2 温阳药的选择
糖尿病足溃疡是糖尿病终末阶段病症，所以本病病机不是单纯的阳虚，常用温阳药中也没有黄芪这样疗效全面的单味药物，所以在治疗药物选择上，庞教授并没有选择单一的药物，而是选择阳和汤来温阳。阳和汤出自王洪绪《外科证治全生集》，是治疗阴疽名方，效如桴鼓，纵观全方，熟地与鹿角胶补血与温阳并用，白芥子与麻黄化痰与通络相伍，益精气，扶阳气，化寒凝，通经络，温阳补血以治本，化痰通络以治标，涵盖了糖尿病足溃疡所有病机。
3.活血化瘀不忘补血
糖尿病后期本来阴血虚少，又加服用水蛭、乳香等活血破血药物，活血必耗血，不顾补血养血只知活血破血短期有效，时间一长必因新血不生，脉道虚涩，事倍功半甚至无效。“增血行瘀”是庞鹤教授一个重要思想，不光针对糖尿病足溃疡，在其他周围血管病的治疗上，使用活血破血药物时，庞教授亦会加入当归、白芍、鸡血藤等药物对还未发生的耗血未病先防。
4.验案举隅
患者王xx，男，主因“”
证型：阳虚寒凝，瘀血阻络。治以温阳通脉，补血活血。方药如下生黄芪30g、炙麻黄9g、白芥子10g、鹿角霜15g、熟地15g、肉桂9g、干姜6g、炙甘草12g、独活12g、寄生15g、鸡血藤15g、葛根18g、炒白芍30g、桑枝15g、制乳香9g、当归15g、赤芍15g、川芎12g、三七6g、丹参15g、茯苓15g、生薏仁15g、苍术15g、车前子30g、黄柏15g、桂枝12g。服14剂后双足溃疡减轻，以此为主方加减调理1月后双足溃疡收口痊愈，又加减调理2月余可缓慢行走1000米，为家人做饭。
按 方中重用黄芪补气亦助生血，使阳生阴长，气旺血充，与后面的当归相伍，取当归补血汤补气生血之意，当归养血和营，得黄芪之助，使阴血渐充，对于气血不足而就不愈合的溃疡，本方可以补气养血以助生肌收口。独活善祛伏骨之寒，寄生补肝肾、强筋骨、祛风湿，鸡血藤活血调经，养血通络，葛根有松弛平滑肌作用，解肌通络止痛，桑枝善于祛风通利关节，乳香活血止痛，消肿生肌。三七活血止血，祛瘀止痛，三七总皂苷对内皮细胞有保护作用，能提高人脐静脉内皮细胞损伤后的活性，具有修复血管内皮的作用。庞师在治疗下肢血管病变时非常注重血脉同治，故三七的使用频率非常高。生薏仁、苍术、黄柏取四妙中三味清热利湿，将牛膝换成车前子，加强其利水之力。丹参养血活血，凉血祛瘀，茯苓利水渗湿，健脾化痰。桂枝合前方黄芪、白芍取黄芪桂枝五物汤之意，益气温经，和营通痹。全方寒热温凉调和配伍，其性又偏温通，正合庞师认为中药组方讲求调和，根据疾病病机调配达到动态平衡以治疗疾病的思想，笔者在独立临床中将此法用于糖尿病周围神经血管病变，具有非常好的疗效。
参考文献：
[1]仝小林.《糖络杂病论》[M].北京.科学出版社，2010：15
[2]《黄帝内经﹒素问》人民卫生出版社，2012
[3]高学敏.《中药学》七版教材.中国中医药出版社，2002
[4]张凡帆.余威.庞鹤教授益气法治疗下肢动脉硬化闭塞症经验[J].环球中医药.2017.10（9）：1098-1100
[5]张仲景.《金匮要略》人民卫生出版社，2012
论文作者:来媛媛1,乔丹霞1,庞鹤2（指导老师）
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2019年1月下第2期
论文发表时间:2019/4/25
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