武汉亚洲心脏病医院 湖北武汉 430026
摘要：冠状动脉粥样硬化性心脏病是一种常见病，对于冠心病可以通过外科治疗冠状动脉旁移植（搭桥术）可有效增加冠脉循环血量，恢复缺血心肌的血液供应[1]。肺叶切除术是肺部疾患常见的外科治疗手段，多数肺部疾患可以通过肺叶切除治疗达到延续生命的目的[2]。冠心病合并肺部肿瘤患者则可通过冠脉搭桥同期行肺叶切除术改善患者的生存质量。
关键词：冠脉搭桥术；肺叶切除术；护理
肺部肿瘤和冠心病是心胸外科常见的两大类疾病，随着这两种疾病的发病率逐渐增高，冠心病同时合并肺部肿瘤的患者也越来越多[3]。同时行冠脉搭桥和肺叶切除手术风险大，并发症多，术后恢复慢。如何做好冠脉搭桥同期行肺叶切除术患者的护理成了许多心外科护理人员的困惑。为进一步提高手术疗效，降低患者的痛苦、促进患者机体的恢复，减少术后并发生的发生，我们采取一系列临床常规护理措施，现将其总结如下。
1 病例简介
患者，男，54岁，因“间断胸闷胸痛1年，再发加重1周”于2017年07月19日入院。心电图示：窦性心律，下壁等位性Q波，前壁心肌梗死，ST-T改变（考虑急性心肌缺血），既往史：曾有阑尾切除术史，发现2型糖尿病4年，目前优必林+二甲双胍降糖治疗。初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 ST段抬高型下壁、前壁心肌梗死 2型糖尿病。予抗凝（肝素）、抗心肌缺血（β受体阻滞剂、硝酸酯类）、调脂稳定斑块（他汀类），同时给予降糖、护胃抑酸等对症支持治疗。后行冠脉造影示：前降支中段狭窄程度：99%，前降支心尖段狭窄程度：100%，第一对角支狭窄程度：70%，回旋支远段狭窄程度70%，左后侧支狭窄程度70%，后降支狭窄程度70%。CT平扫示：左上肺病灶，考虑左上肺占位性病变，多为肿瘤性病变，且恶性程度可能高，建议尽早手术切除。心脏超声示：心尖部呈一大小约3.1×2.0厘米的瘤样膨出。于08月15日在全麻下行“主动脉-一支冠状动脉搭桥+左上肺切除+淋巴结清扫”术，术中见：LADΦ1.5mm，近中段闭塞性病变，PDA细小，SVGΦ3.5mm。左上肺叶肿物约4.5*3*3cm大小，质韧、表面欠光滑，与胸膜粘连。取左侧大隐静脉，应用组织固定器稳定局部，升主动脉上侧壁钳，4.0打孔器打一个孔，将静脉桥与升主动脉行近端吻合，显露LAD，中远段切开6mm，以7/0Prolene将SVG远端与之行端侧吻合。切开左侧胸膜，分离胸膜粘连，游离左上肺动静脉予以结扎，分离叶间裂，切除左上肺叶，用爱惜康闭合器切断闭合左上肺支气管残端，用7#丝线缝扎加固。清扫肺门淋巴结。术中麻醉效果满意，无麻醉意外。术后恢复顺利，于8月27日顺利出院。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 病情观察：患者处于急性心梗期，早期易发生心律失常，应密切观察心律，血压，心电图的变化，同时注意观察神志、呼吸、末梢循环情况等。
2.1.2 饮食护理：指导患者以清淡易消化优质蛋白、低盐低脂糖尿病饮食及少食多餐为原则，提高患者抵抗力。
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2.1.3 排便护理：保持大便通畅，患者由于卧床休息，食量减少易引起便秘，因此应遵医嘱常规适当使用缓泻药物，如便乃通、乳果糖等。因为排便用力过度会增加心脏负荷，诱发心律失常导致心脏或室壁瘤破裂甚至死亡。
2.1.4 呼吸道准备：责任护士向其讲解腹式呼吸、有效咳嗽的方法，并亲自示范，让患者跟着练习，使其掌握腹式呼吸及有效咳嗽的方法。
2.1.5 心理护理：患者对疾病了解不多，对于手术预后有一定的担心，责任护士耐心介绍手术主刀医生，麻醉师及整个手术团队的高资历[4]，重视术前护理宣教，做好解释工作，及时正确了解患者情绪阶段及焦虑主体，耐心对症开导，使患者保持良好的心理状态接受手术[5]。2.1.7 保证睡眠：术前一日保证充足睡眠，如术前晚上入睡困难，可根据医嘱予艾司唑仑口服帮助入睡[6]。
2.2 术后护理
2.2.1 一般护理：患者术后严密观察体温、心率、血压、脉搏、呼吸，详细记录心包纵膈、胸腔引流、尿量。患者苏醒且生命体征平稳后6h予半卧位，开始雾化吸入，增大气体交换量，加快修复呼吸道黏膜损伤[7]。指导患者正确咳痰，协助患者翻身叩背[8]。术后七日内每日行心电图检查，观察有无ST-T弓背上抬，T波改变和心肌缺血情况。
2.2.2 吸氧：必要时给予低流量吸氧，情况严重时及时气管切开[9]。保持呼吸道通畅，严密监测SPO2的变化，维持95%以上，用呼吸机辅助呼吸时应注意呼吸道管理，防止肺不张。
2.2.3 管道护理：心包纵膈及胸腔闭式引流管，应注意引流系统的密闭性，保持引流有效通畅，记录引流液体的量、颜色等[10]，如出现引流不畅或引流液体过多，及时报告医生。
2.2.4 伤口护理：保持伤口敷料清洁、无污染，按时换药观察，不剧烈牵拉伤口，避免切口裂开或皮下气肿[11]。
2.2.5 保持水电解质的平稳，定期监测K、Na、Cl，钾维持在4.0-4.5mmol/l，如有异常及时通知医师。
2.2.6 拔除胃管后4H可进食，并予以易消化、多维生素、纤维素饮食。注意保持大便通畅。
2.2.7 术后术肢常规用弹力绷带包扎，并抬高。下床活动时穿弹力袜，若病情平稳，鼓励尽早下床活动。
3 讨论
冠脉搭桥同期行肺叶切除术患者对手术存在各种顾虑，护理过程中应积极了解患者需要，帮助患者保持良好心态，向患者讲解治愈病例，树立患者战胜疾病的信心，消除心理障碍，积极配合医护治疗，以减少并发症的发生，达到较好的治疗效果。作为护理人员，我们应具备扎实的专科知识，丰富的临床实践经验，严谨的工作态度，及时发现并解决问题。还应充分了解患者的病情、手术方式，并掌握围手术期护理的重点，针对患者的特点，认真做好术前术后护理，动态观察患者症状体征，了解患者的心理变化过程，做好管道、呼吸道护理，预防感染和术后并发症的发生，对患者的康复及预后有着积极的意义。
参考文献：
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[8]王建，郭宇，赵凤霞等.定是与自主湿化气道对肺叶切除术后患者排痰效果的疗效分析[J].护士进修杂志.2013，28（21）：1987-1989.
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[11]吴鲁卿，张春芳，张恒等.210例肺癌全肺切除临床分析[J].中南大学学报（医学版）.2008，33（3）：270-273.
论文作者:朱琳,童丹华
论文发表刊物:《健康世界》2017年25期
论文发表时间:2018/2/7
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