李 娟
广西河池市金城江区妇幼保健院 广西河池 547000
【摘 要】AM（Adenomyosis，子宫腺肌病）指的是子宫内膜入侵子宫肌层至一个高倍视野以上，以前常被认为是内在性EM（Endometriosis，子宫内膜异位症），现在将其认为是独立一种疾病。临床子宫腺肌病患病率一直居高不下，受到大家的重视，越来越多的研究者致力于研究出一种更有效的治疗方案来提高其临床疗效。
【关键词】子宫腺肌病；临床治疗；研究进展
AM多属于良性，且伴有周围肌层细胞肥大，30~50岁已婚女性是高发人群，总患病率约为8%~30%[1-2]。我国AM发病趋势呈年轻化。AM主要临床表现为痛经进行性加重，对患者生活和工作造成一定影响。MRI影像学检查可见结合带增宽，临床以结合带增宽至12mm以上为诊断标准[3]。临床治疗以药物治疗和手术治疗为主，药物治疗效果较手术治疗低，但手术治疗对患者创伤大[4]。本文就AM最近临床治疗研究进展情况进行详细论述。
1.AM药物治疗研究进展
一般对于有保留生育需求的患者应用药物治疗，常用的药物治疗包括止痛类药物、避孕药、孕激素类及激素激动剂等。
1.1 避孕药及止痛药物治疗 避孕药主要成分为甲地孕酮或炔诺酮，具有促进子宫内膜、异位内膜萎缩的作用，用药后月经量下降、周期缩短，出血减少、痛经缓解。常见的不良反应为恶心呕吐、体重增加。止痛药物则以抑制前列腺素合成酶作用而抑制前列腺素合成，缓解痛经。主要不良为耳鸣、头晕、胃肠道反应等[5]。
1.2 孕激素类及雄激素类药物治疗 孕激素的应用可有效阻止内膜增生、促进内膜退化、抑制内膜基质金属蛋白酶表达、抑制血管生成。另外，孕激素还能发挥抗炎作用，降低异位内膜产生的炎症和免疫反应[6]。孕激素价格低廉、可经多种途径给药，是AM治疗的有效方案。其主要不良反应为体液潴留、出血等。雄激素类药物中最常用的就是甲基睾丸酮，用药后可间接经抗雌激素作用或影响内膜细胞代谢作用而促进内膜软化、退化[7]。低剂量雄激素类药物可有效缓解痛经，且不会抑制排卵，仍可受孕。
1.3 达那唑及雌激素类拮抗剂药物治疗 达那唑可有效阻止垂体中促性腺激素合成、释放，抑制卵巢甾体激素合成，还可与靶器官性激素受体相结合，促进内膜萎缩，患者用药后可能会暂时性绝经。临床主要不良反应在于乳房缩小、体重增加、性欲减低、痤疮、肝功能受损等[8]。常用的雌激素拮抗剂为三苯氧胺，可有效缓解疼痛，且不会抑制排卵。临床不良反应为恶心呕吐、潮热、水肿等。
1.4 GnRH-α（促性激素释放激素激动剂）治疗 GnRH-α是经人工合成的化合物，用药后可促进垂体LH、FSH分泌，长期用药可耗尽GnRH受体，对垂体有降调作用，FSH分泌又会下降，因此GnRH-α长期用药会造成LH及FSH失效，卵巢激素分泌降低，形成低激素状态，发挥药物去势作用[9]。GnRH-α有抑制卵巢作用。GnRH-α可降低腹水中细胞因子浓度，减少IL-1及TNF-α，抑制腹膜炎细胞因子，促进子宫恢复正常大小，提高妊娠率。另外，研究表明GnRH-α作用具有可逆性，对于AM合并不孕症的患者停药后不能受孕时，要接受辅助生殖技术。还有研究发现与GnRH-α单独治疗相比，GnRH-α联合雌激素或孕激素治疗组短期内骨质丢失更少[10]。
1.5 米非司酮药物治疗 米非司酮治疗机制是多方面的，RU486（米非司酮）具有抗孕激素、抑制排卵的作用，雌激素下降导致异位内膜对雌激素无反应。RU486还可直接对异位内膜产生作用，抑制异位内膜增生，促进其凋亡，降低其生长潜能。研究表明RU486不仅能拮抗孕酮对异位内膜生长因子及酶的作用，还能以非竞争性抗雌激素作用来拮抗雌激素促内膜增生，还能影响血管形成及其生理功能[11]。除此之外，米非司酮还能对下丘脑-垂体-卵巢轴产生作用，导致性激素水平异常，阻止异位内膜增生，用药后可快速缓解痛经，促进子宫恢复，提高妊娠率。
1.6 中药治疗及中西医结合治疗 有研究报道桂枝茯苓丸对AM治疗可有效缓解疼痛，降低CA125水平，且能缩小子宫病灶。有人对AM患者应用具有活血化瘀、温经通络作用的少腹逐瘀汤保留灌肠治疗，半年后AM治疗有效率达到87.50%[12]。还有研究者对AM患者应用化瘀消癥汤联合消痛散治疗，取得了满意的临床疗效。中西医结合治疗研究中有人对AM患者给予安宫黄体酮片与丹莪妇康煎膏联合治疗，临床有效率达到97.70%。还有研究中以安宫黄体酮联合桂枝茯苓胶囊、龙血竭胶囊治疗AM，临床有效率达到95.00%[13]。
2.AM手术治疗研究进展
AM手术治疗术式较多，包括子宫切除术、AM病灶切除术、腹腔镜下子宫肌层电凝切除术、子宫内膜切除术、腹腔镜下子宫动脉阻断术以及盆腔去神经支配治疗等等。① 子宫切除术：这是常用的根治性手术方法，对年龄高、无生育需求的AM患者可适时此术；② 子宫病灶切除术及腺肌瘤切除术：对年龄低、有生育需求的AM患者适用。一般能彻底切除病灶，显著改善症状，提高妊娠率。术前还可先应用GnRH-α3月来缩小病灶、缓解子宫充血。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆③ TRCE（腹腔镜下子宫肌层电凝切除术）：TRCE属于药物治疗与子宫切除术两者的过渡术式，适用于病灶仅入侵浅表层的AM患者，该术式有可能替代子宫切除术。对于术后出血者可先保守治疗、二次手术治疗，后选择子宫切除术。子宫肌层电凝术对于有生育需求的40岁以上患者特别适用，同一患者可反复多次进行该手术直至痛经消失。腹腔镜下子宫肌层病灶切除手术则多用于边界清晰类病灶，可最大程度保留子宫肌层。但子宫肌层电凝切除术不能根治AM。④ 腹腔镜阻断子宫动脉术：在腹腔镜辅助下阻断子宫动脉不能完全缓解疼痛，疗效不佳。⑤ 盆腔去神经支配治疗：几年来，不少国外学者选择腹腔镜下或开腹下PSN（切除骶前神经术）和UNA（切除子宫神经手术）来治疗痛经，取得了满意的临床效果，且近期疗效达到80%，PSN远期疗效高于UNA，但前者手术风险大，后者手术操作相对简单。
3.其他治疗研究进展
3.1 联合治疗 AM内膜电切术可治疗AM性痛经、降低局部组织张力，手术热效应还能促进病变组织依赖生存的雌激素受体及神经失活，发挥缓解痛经的作用。LNG-IUS（左炔诺孕酮宫内缓释系统）是宫内节育器形式缓释系统，可增加子宫动脉阻力，降低子宫血流量及内膜前列腺素生成。AM患者子宫内膜电切术后安放LNG-IUS系统，子宫内膜去除后，LNG可直接被吸收进子宫肌层内异位病灶，局部药物浓度更高，病灶内异位腺体、间质组织得到抑制，可有效促进病灶萎缩、减少出血，缩小子宫体积。研究发现AM致痛经、月经量增多的患者在TCRE术后放置LNG-IUS效果更佳，还能解决LNG-IUS放置后阴道不规则流血的问题[14]。
3.2 高强度聚焦超出（HIFU）治疗 HIFU是一种新型无创介入技术，不仅能有效治疗AM，还能有效保留子宫及其功能。其治疗机制在于：经腹壁软组织将超声波能量聚集于病灶靶区，利用其热效应将超声能量转化为分子热运动能量并被吸收，从而导致靶区组织蛋白变性、凝固坏死，且不损伤周围组织。目前HIFU治疗AM的临床指征尚无统一标准，一般对于愿意接受超声消融治疗、主要临床症状为痛经、MRI检查显示单层子宫壁增加30mm以上、无镇痛药应用禁忌症、CA125升高、无生育需求的患者可应用HIFU，但对于合并感染性疾病、盆腔粘连、下腹部手术史、下腹部化疗史、心肺疾病类患者不建议应用HIFU[15]。
4.小结
AM临床治疗研究仍集中在药物治疗和手术治疗方面，药物治疗以对症治疗为主，以人为干预方式来促进停经及异位腺体萎缩，可有效缓解症状、提高妊娠率，药物治疗方法简单，但不能根治AM，且不良反应率高，联合应用中药治疗可在一定程度上减少不良反应的发生[16]。虽然，研究者们不断研究出新的AM治疗药物，但AM保守治疗疗效仍是临床医生的棘手问题之一。手术治疗同样有多种方式，不同术式各有利弊，要在寻求患者的需求及意愿、结合实际病情选择个体化治疗方案。联合治疗及超声治疗等都有待进一步深入研究，以期为AM患者临床治疗带来更多受益。
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论文作者:李娟
论文发表刊物:《航空军医》2015年5期供稿
论文发表时间:2015/12/9
标签：子宫论文; 内膜论文; 病灶论文; 患者论文; 切除术论文; 雌激素论文; 作用论文; 《航空军医》2015年5期供稿论文;