浙江金华广福医院，321000
【摘要】 目的 探究聚桂醇组织胶三明治夹心法注射联合套扎治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的临床疗效。方法 选取我院2015年7月至2017年4月收治的60例食管胃底静脉曲张破裂出血患者为研究对象，采用随机数字表法将其分为对照组和研究组各30例，给予研究组聚桂醇组织胶三明治夹心法注射联合套扎法治疗，对照组仅采用套扎联合组织胶注射治疗，观察统计两组患者止血成功率、静脉曲张情况，随访6个月观察统计并发症情况。结果 经过单次治疗后研究组再出血率为3.33%，显著低于对照组20.00%（P＜0.05），且食管胃底静脉曲张改善情况显著优于对照组（P＜0.05）；研究组并发症发生率显著低于对照组（P＜0.05）。结论 聚桂醇组织胶三明治夹心法注射联合套扎治疗食管胃底静脉曲张破裂出血疗效显著，并发症少，值得临床推广。
【关键词】食管胃底静脉曲张；聚桂醇；组织胶；套扎
Clinical study on the sandwich method injection of polyol tissue adhesive combined with variceal ligation in the treatment of esophageal and gastric varices bleeding
[Abstract]Objective To discuss the clinical therapeutic effect of sandwich method injection of polyol tissue adhesive combined with variceal ligation in the treatment of esophageal and gastric varices bleeding. Methods Sixty cases of patients with esophageal and gastric varices bleeding treated in our hospital from July 2015 to April 2014 were selected as the research subjects, who were divided into control group and study group with thirty cases in each according to the random digital table method. The patients in the study group were treated with sandwich method injection of polyol tissue adhesive combined with variceal ligation, who in the control group were treaed with variceal ligation combined with injection of tissue adhesive. The hemostasis success rates and varicose vein in the two groups were observed and counted, as well as the complications within six months of following-up. Results The rate of re bleeding after one-time treatment in the study group was 3.33%, which was significantly lower than that of 20.00% in the control group, of which the improvement of esophageal and gastric varices was significantly better than that in the control group (P < 0.05). The incidence rate of complications in the study group was significantly lower than that in the control group (P < 0.05). Conclusion The therapeutic effect of sandwich method injection of polyol tissue adhesive combined with variceal ligation in the treatment of esophageal and gastric varices bleeding is significant, with less complications, which is worthy of promotion in clinic.
[Keywords]Esophageal and gastric varices; Polyol; Tissue adhesive; Variceal ligation
食管胃底静脉曲张是导致上消化道出血的常见病因，而食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化失偿期患者常见急性并发症，且预后较差，据统计[1]，该病第一次出血致死率为20%-30%，而第二次出血致死率高达50%以上，严重危及患者生命安全。目前国内外共识意见均指出包括曲张静脉套扎、硬化剂注射、以及组织胶注射术在内的内镜治疗为防治食管胃底静脉曲张急性出血和预防再出血的最合适手段。但临床资料显示[2]，采用曲张静脉套扎和硬化剂注射治疗食管胃底静脉曲张往往会加重胃静脉曲张，治疗效果并不理想。有研究指出[3]，食管胃底静脉曲张首选治疗方法为组织粘合剂注射，且疗效显著。但不同的粘合剂不同注射方法疗效并不相同，常规碘油黏稠度高，推注压力大，时间长，增加异位栓塞的可能性。本研究探究聚桂醇组织胶三明治夹心法注射联合套扎治疗食管胃底静脉曲张的临床疗效，旨在寻求一种安全有效、操作简单的治疗方法。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料
本研究经我院伦理委员会批准同意，选取我院2015年7月至2017年4月收治的60例食管胃底静脉曲张患者为研究对象，将其随机分为对照组和研究组各30例，其中对照组男19例，女11例，年龄35-71岁，平均（55.24±10.24）岁，肝硬化类型：酒精性肝硬化9例，乙肝肝硬化20例，未明确病因肝硬化1例，肝硬化病程（10.21±3.26）年。按照肝功能Child-Pugh分级标准[4]：B级：18例，C级：22例。研究组男17例，女13例，年龄36-73岁，平均（55.56±11.22）岁，肝硬化类型：酒精性肝硬化6例，乙肝肝硬化22例，未明确病因肝硬化2例，肝硬化病程（10.45±4.01）年。肝功能Child-Pugh分级：B级：16例，C级：14例。两组患者性别、年龄、肝硬化类型、肝功能分级以及肝硬化病程比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 入选标准
（1）纳入标准：①符合国际治疗内镜及消化病学术会议中制定的《消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案》[5]中关于食管胃底静脉曲张的诊断诊断标准，且伴有肝硬化；②无内镜检查禁忌症者；③未进行相关内镜治疗或门脉高压介入治疗；④术前告知患者内镜治疗的必要性和重要性，以及可能存在的并发症，患者自愿签署知情同意书。（2）排除标准：①近期接受非选择性β受体阻滞剂治疗；②伴有肝脏或其他器官晚期恶性肿瘤，或严重肝肾功能障碍者；③伴有心脑血管疾病，不能耐受手术者；④伴有肝性脑病等严重并发症者。
1.3 手术方法
研究组采用聚桂醇组织胶三明治夹心法注射联合套扎治疗。
内镜检查：使用电子胃镜（日本 OLYMPUS CLV260型）对所有患者进行常规内镜检查，以明确食管胃静脉曲张位置和程度，判断有无糜烂或出血情况。对于有活动性出血的患者应及时确定出血部位，明确治疗部位。
首先采用聚桂醇组织胶三明治夹心法进行注射药物，注射针内预充聚桂醇，在内镜引导下选择胃静脉注射点，并刺入曲张静脉内，快速注入0.5～2 mL组织胶，待注射完成后继续注入2 mL聚桂醇，然后退出注射针头，为防注射针堵塞使用新注射器再注入2～3 mL聚桂醇。清理活检孔道后，使用六连发套扎器（美国cook 公司），选择齿状线上方曲张静脉进行操作，靠近曲张静脉并进行负压吸引，至视野完全变红，旋转操作部至橡皮圈释放，并保持负压约2s，稍稍注气，使套扎的静脉球脱出套扎器透明帽端，即完成一点操作。在齿状线周围进行密集套扎，直至释放完所有的套扎器橡皮圈。
术后处理：术后禁食24h，根据患者实际情况静脉滴注生长抑素或奥曲肽药物1-2d，预防性使用抗生素2-3d，24h后无呕血及黑便者可进温凉流质饮食。
随访：随访6个月，对于随访期间出现再出血的患者再次采用聚桂醇组织胶三明治夹心法注射联合套扎法治疗。
对照组采用曲张静脉套扎联合组织胶注射治疗，操作方法参照研究组，术后均随访6个月，对于随访期间再出血患者再次采用曲张静脉套扎治疗。
1.4 观察指标
参照《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治》[6]制定以下疗效评定标准。
（1）观察所有患者单次治疗后止血情况：止血成功：治疗后72h无活动性出血征象；早期再出血：出血控制后72h-6周内出现活动性出血；迟发型再出血：出血控制6周后出现活动性再出血。再出血率为早期再出血和迟发型再出血所占比例。
（2）观察两组患者单次治疗后食管静脉曲张情况：轻度：曲张静脉呈直线形，D0.3，无红色征；中度：曲张静脉呈直线型，D1.0，无红色征，重度：曲张静脉呈直线形，D1.0，部分曲张静脉呈串珠状，结节状或D1.5以上。
（3）观察两组单次治疗前后胃底静脉曲张情况：根据曲张静脉直径不同将胃底静脉曲张大小分为＜1cm，1-2cm，≥2cm。
（4）观察两组患者随访期间低热、胸骨后疼痛、溃疡穿孔等并发症发生情况。
1.5 统计学分析
利用统计学软件SPSS 20.0对本实验进行数据分析，以率描述计数资料，组间差异采用卡方检验，当P＜0.05时，认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 止血情况比较 经过单次治疗后，研究组再出血率为3.33%，显著低于对照组20.00（P＜0.05）。详见表1。
表1 两组患者止血情况比较结果（例，%）
注：治疗前组间比较，P＞0.05；治疗后组间比较，P＜0.05，治疗后组内比较，P＜0.05.
2.4 并发症比较 随访期间对照组出现低热6例，胸骨后疼痛3例，研究组出现低热2例，两组患者并发症发生率分别为30.00%、6.67%，研究组显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
3 讨论
肝硬化门静脉高压症患者预后较差，死亡率高，导致其死亡的主要原因为肝功能减退以及各种并发症的发生。而食管胃底静脉曲张破裂出血是最为主要并发症和常见死亡原因之一[7-8]。有关资料显示[9]，食管胃底静脉曲张患者90%伴有肝硬化。因此食管胃底静脉曲张患者肝功能损伤严重，且肝功能损伤程度越严重，食管胃底静脉曲张程度越严重。食管胃底静脉曲张破裂出血患者病情急，若不及时治疗，则危及患者生命安全。
目前，对于该病的治疗方式主要为采用外科手术治疗，介入治疗，内科药物治疗以及内镜治疗。其中药物治疗主要包括生长抑素及其类似物，和血管加压素等，但无法从根本上缓解静脉曲张，仅仅为基础用药。外科手术可有效防治食管胃底静脉曲张破裂出血，但术后患者恢复缓慢，增加肝性脑病及门静脉血栓的发生率，且对生存率改善不显著，此外外科手术仅仅适用于肝功能较好的患者，因此具有一定的局限性。内镜治疗为目前最为合适的治疗手段。
食管静脉套扎术采用橡皮套将曲张静脉表面黏膜和部分静脉壁结扎，引发局部缺血性炎症，结扎部坏死脱落，曲张静脉血栓形成后闭塞消退。胃底静脉位于黏膜下层，比食管曲张静脉位置更深，套扎术对胃底曲张静脉无明显改善作用[10-11]。而内镜下组织胶注射对胃底静脉曲张有一定疗效。有关研究指出[12]，食管静脉套扎术为机械性治疗，单纯使用并不能阻断食管旁静脉和黏膜曲张静脉，易导致短时内食管胃底静脉新生曲张静脉，再出血率高。而食管曲张静脉套扎术联合组织胶注射可增强二者在治疗食管胃底静脉曲张破裂出血中的作用。然而，组织胶注入静脉内与血液接触后产生聚合固化，治疗后的一年内，组织胶作为一种异物被排除体外，增加排胶出血的可能性。在本研究中对照组再出血率较高，且食管胃底静脉曲张改善情况较差。
目前，组织胶粘合剂注射为治疗食管胃底静脉曲张破裂出血首选内镜治疗方法，该方法止血率较高，且再出血率较低，并发症发生率低。组织粘合剂有氰基丙烯酸丁酯、稳定剂以及阻聚剂组成，该药物在血液和组织液中阴离子的作用下，可以短时间内发生聚合反应固化堵塞血管，达到即可栓塞止血的目的[13]。该药物在生物组织上固化速度极快，可短时间内止血。有关研究表明[14]，内镜下组织胶注射为治疗胃底静脉曲张破裂出血最为有效的方式。聚桂醇可目前用于食管静脉曲张破裂出血的首选药物，聚桂醇为目前公认的应用较为广泛的硬化剂，该药物可使静脉血管和周围黏膜组织产生炎症反应，损伤血管内皮，形成血栓，阻塞血管，1个月内形成纤维组织，闭塞血管腔，达到止血的目的[15]。本研究组织粘合剂采用组织胶，而注射方法采用三明治夹心法，结果显示研究组再出血率显著低于对照组，且食管胃底静脉曲张改善程度显著优于对照组。推测其主要原因为：三明治夹心注射可避免常规注射造成的注射针堵塞，可缩短注射时间，避免药物进入体循环，降低异位栓塞的可能性。
综上所述，食管胃底静脉曲张破裂出血危害性极大，应及时治疗，聚桂醇组织胶三明治夹心法注射联合套扎治疗止血成功率高，且再出血率低，可有效改善食管胃底静脉曲张，并发症少，在临床应用上具有推广价值。
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论文作者:程明
论文发表刊物:《医师在线》2017年4月上第7期
论文发表时间:2017/6/12
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