江西高安市立医院 330800
摘要：目的：落实高血压、糖尿病慢性病管理工作要求。通过减少高血压、糖尿病疾病的相关危险因素，达到控制该两种疾病的发生、发展和患者死亡，最终实现医疗总费用的下降。
关键词：慢性病管理；高血压；糖尿病
随着政府对社区卫生服务中心的服务工作越来越重视，慢病防治工作列入了政府议事日程。
1.落实责任：中心分管主任亲自抓此项工作。中心提供人力和物力保障，有组织，有计划，分步严谨实施。
健全网络：①合理布局社区卫生服务机构网点，便于居民，尤其是老年慢性患者接受医疗保健服务。②建立健全的组织管理机构，中心设立慢病管理领导小组，管辖全科诊室和各社区卫生服务站。
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2.健全各项慢病管理制度和办法：周密地制订了《慢病管理实施方案》、高血压和糖尿病管理制度、高危人群筛查与管理制度、责任医生团队工作制度、社区健康教育制度和社区首诊测血压工作制度等制度和措施，使慢病管理工作落实到实处。
3.进行适宜技术的指导与学习：为了更好地开展慢病管理工作，对相关人员进行慢病管理和适宜技术培训。按社区慢病管理工作方法与流程进行系统管理。组织相关人员进行慢病防治经验交流，不断提高医务人员慢病防治知识。
4.充分发挥健康教育在慢病防治中的作用：中心和社区卫生服务站每月组织1次健康教育活动。充分利用社会资源，为居民进行健康教育讲座、社区义诊、参与高血压或糖尿病等群体活动；充分利用一切机会进行个体化健康教育。结合高血压日和糖尿病日等健康节日广泛开展宣传，提高居民健康意识，提高患者的自我管理能力。
5.分类管理：对高血压和糖尿病患者的首次管理应详细登记慢病患者登记卡和基本登记表，详细了解患者的病情和目存在的危险因素，然后评估和制定针对性个体化防治方案。全科医生根据要求定期上门为主的随访。随访后如实填写随访记录、信息资料及时输入电脑，并归档管理。根据病情季度和年度效果评估，分析慢病防治效果，根据存在的问题，不断改进慢病防治工作方法。加强高危人群的管理：建立门诊测血压制度，对35岁以上的初诊患者一律检测血压。对高危人群进行登记：通过门诊、病房、化验室、体检和咨询等方式，发现血压正常高值、一级和二级亲属、空腹血糖受损和糖耐量受损、高血脂、超重/肥胖患者、进行登记。尤其对这类患者要进行健康教育，指导防治疾病的基本知识，改变不良生活方式，定期检测以及必要时进行药物干预。如发展成高血压和糖尿病，列入慢病管理。
6统计报表：对所管理高血压和糖尿病患者，每季度上报登记人数、管理率和控制效果，并定期上报。
参考文献：
[1]叶金朝，马志华.社区慢性病规范化管理的实践探讨.中华现代医学与临床，2006，5（5）：74-75.
[2]叶金朝，马志华.社区慢性病控制的方法与流程.健康潮，2006，1（1）：19.
[3]叶金朝，马志华.社区慢性病管理操作指导探讨.中国社区医师，2006，22（11）.
论文作者:童江荣
论文发表刊物:《健康世界》2015年12期
论文发表时间:2016/5/23
标签：高血压论文; 慢性病论文; 糖尿病论文; 患者论文; 病防治论文; 社区论文; 健康教育论文; 《健康世界》2015年12期论文;