滦平县医院普外科河北承德068250
【摘要】
腹腔镜;胆囊大部切除术;胆结石
【中图分类号】R5756
【文献标识码】B【文章编号】16748999(2013)12045002
随着腹腔镜技术的迅速发展，许多开放的手术已逐渐被微创的腔镜手术所替代，继腹腔镜胆囊切除术(1aparoscopic cholecytectomy，LC)已成为胆囊良性疾病手术治疗的金标准。对胆囊炎急性水肿、粘连严重者腹腔镜胆囊切除术操作困难时，临床上常采取中转开腹行胆囊切除术。随着病例的增多腹腔镜技术的提高，我们采用LC胆囊大部切除术也逐步取代传统开腹术，这类患者即使在开腹手术中有时迫不得已仍需要行胆囊大部分切除术。为达到合理的微创手术的治疗目的，我们对此类患者借鉴了开腹手术的方法，尝试了LC胆囊大部切除术，并积累了一些经验取得了较满意的效果，提出来和大家交流。我院于1999年1月至2007年12月共行LC胆囊大部切除术68例现报告如下。
1临床资料
11一般资料:本组68例，男12例，女56例，年龄20～74岁，平均488岁。其中患者均有不同程度的右上腹疼痛并向右肩背放射、寒战、发热、无黄疸等表现。根据病史、查体以及B超、CT等辅助检查，术前诊断为急性化脓性胆管炎并胆结石16例，慢性结石性胆囊炎急性发作52例。囊壁均增厚为4～8mm不等，均行LC术。
12手术方法:全麻气管内插管，取仰卧位建立CO2气腹(腹内压为12 mm Hg左右)，头高脚低左倾15～20度，采用4孔法置入腹腔镜及手术器械。因胆囊炎急性水肿严重、粘连，被周围组织(依次为大网膜、横结肠、十二指肠等)包裹时，胆囊三角显露不清。水肿特严重时黏膜与浆肌层分离。此时应先用穿刺针减压，再用吸引器头沿胆囊壁边吸边推、顿性分离至胆囊颈部，解剖出胆囊颈与胆囊管交界变细的部位后，再向近端分离出适当长度胆囊管。胆囊管内有结石者可将其挤回胆囊后再用钛夹夹闭；若结石嵌顿者，则在其凸起处远侧切开胆囊管，自胆总管向胆囊方向挤压取出结石，近端胆囊管可酌情用7号丝线缝合结扎或钛夹夹闭。难以解剖Calot三角时，可试行逆行胆囊大部切除或直接于胆囊底部切开，吸净胆汁并取出结石(注意胆囊管内有无小的结石，有则取出)，再沿黏膜下层用吸引器头边吸边推钝性分离，宁可损伤胆囊也不应向外分离，将浆肌层留在粘连组织处。胆囊床处的胆囊壁可剥离时则剥离，否则应将胆囊黏膜电灼烧，能分离至胆囊壶腹即可，不应勉强向胆囊三角处游离。若不能则用可吸收缝线将灼烧后的胆囊壶腹处黏膜作内翻缝合(缝合间隙越小越好)，加用周围组织覆盖。胆囊床电凝止血，生理盐水冲洗创面，检查有无出血、胆瘘及胆管损伤或放入一块小纱布于缝合处观察纱布是否有黄染，常规放置引流管于小网膜孔处引流，从右腋前线肋缘下戳孔处引出并缝合固定，放气腹，关闭切口，术毕。
2结果
本组68例行LC胆囊大部切除术，仅发生2例胆囊床大出血，术中大出血时切忌盲目钳夹、电凝止血，术者应冷静，用无创分离钳夹住或用纱布块压住出血点，助手用吸引器吸净术野积血与血凝块，暴露出血点，在镜下钳夹出血点或缝合血管的断端结扎止血。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆手术时间60～160min，平均68min，术中出血量约100～200ml左右。术后根据情况观察引流管一般于48ｈ～96ｈ拔除，术后患者通气则进流食并下床活动，住院时间与其他LC患者无异，平均住院46ｄ，无其它手术并发症的发生。结果安全有效，降低了中转开腹手术率，减少继续手术创伤的打击情况下，行LC胆囊大部切除术治疗严重胆囊疾病具有疗效肯定、创伤性小和术后恢复快等优点，是行之有效的一种方法，避免了手术并发症的发生。
3讨论
LC因其创伤小、痛苦少已被广大外科医生及胆囊疾病患者所接受，但临床上常因胆囊粘连、Calot三角解剖不清，或术中出血、胆管损伤、肠管损伤而被迫中转开腹手术。LC发明的目的就是微创，曾有文献报道，急性的胆囊疾病如化脓坏疽性胆囊炎、萎缩性胆囊炎等属LC的禁忌证［1］，我们的结果表明，除非术前已明确存在膈疝、Mirizzi综合征、胆肠瘘、胆囊癌等LC手术禁忌证［2］，只要病人全身状况允许，任何情况下的急性胆囊炎都可尝试LC术。
31 手术禁忌证逐渐放开:随着腹腔镜器械的改进腹腔镜医师经验的积累和手术水平的提高，我们面对复杂的胆囊手术，禁忌证逐渐解除，LC已逐渐取代了传统的开腹胆囊切除术，故腹腔镜胆囊大部切除术有望成为解决这一问题的有效方法之一。面对急性炎症化脓、坏疽、粘连萎缩和严重的胆囊炎胆结石，若采用腹腔镜下标准的胆囊切除术，不可避免的发生胆管损伤等严重并发症［3］。在急性坏疽性胆囊炎时，胆囊壁常坏死，Calot三角水肿、粘连十分严重，有时胆囊周围组织与胆囊的粘连无法分开，再加上该区域胆管、血管变异十分常见，导致无法清楚地看到三管交汇处，加重了手术的困难，即使有经验的医生也难以完全避免并发症的发生。此时可考虑行LC胆囊大部切除术，该术式对患者安全度过手术关及术后的恢复无疑是有帮助的，并且相对于胆囊造瘘或中转开腹也不一定能完成的手术而言，去除了大部分病灶，在很大程度上免除了二次手术的痛苦［4］。术中应充分发挥术者的技术经验和30°腹腔镜镜头的视角优势，对每一次手术都应仔细辨认，不能有侥幸心理。
32 手术适应证逐渐增加:
根据我们的临床实践，腹腔镜胆囊大部切除术的适应证有：(1)严重坏疽性胆囊炎，可去除大部分病灶，减少了开腹继续创伤的打击、切口等并发症；(2)胆囊显露差，与其他组织的粘连不能分离；(3)特殊患者，如肝硬化、年老体弱等；(4)肝内胆囊不易剥离者。当然LC胆囊大部分切除术也不能解决所有的问题［5］，此术式完成后，应加强术后的观察，由于手术切开胆囊，腹腔污染相对较重，且手术又残留部分胆囊壁，因此，术后应注意观察引流情况及腹部体征的变化，出院前应行常规复查B超，如发现问题应及时做好相应处理。
总之，相对于创伤和严重的并发症而言，特殊情况下行LC胆囊大部切除术不失为一种解决问题的好的方法之一，是治疗严重的胆囊疾病具有疗效肯定、创伤性小、并发症少等优点，是安全可行的一种方法。实现了治疗程序化、规范化和微创化，具有一定的临床实用价值。
参考文献
［1］黄志强.现代腹腔镜外科学［M］.北京：人民军医出版社,199489
［2］周振华,苏国强,张保峰,等.开腹胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术并发症的比较［J］.新乡医学院学报,2002,19:301
［3］胡三元,玉忠.腹腔镜外科手术彩色图谱［M］.济南：山东科学技术出版社，2004，20
［4］刘洪喜.腹腔镜胆囊大部切除术的临床应用［J］.镇江医学院学报,2001,11(6):805
［5］钟宏，陈喜志，王长春.严重胆囊疾病腹腔镜下胆囊大部切除术的应用［J］.中国医药，2006,1(6):359
论文作者:牛宝军
论文发表刊物:《中医学报》2013年12月第28卷供稿
论文发表时间:2014-3-24
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