医疗卫生公共福利演进分析--以改革开放以来农村基层医疗卫生政策变化为例_医疗卫生论文

医疗卫生公益性嬗变析论——以改革开放以来农村基层医疗卫生政策变迁为例，本文主要内容关键词为：医疗卫生论文,为例论文,公益性论文,改革开放以来论文,农村基层论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。

      一、问题的提出与文献检讨

      1.问题的提出

      突出公益性，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供是新医改的重大政策创新，忽视公益性和商业化、市场化导向则被认为是“中国医疗改革基本不成功”的主要表现(国务院发展研究中心课题组。①然而，政策回顾发现，即使在市场化改革高潮的上世纪90年代，我国医疗卫生政策也没有完全放弃公益性原则，而在长期的医疗卫生实践中，公立医疗机构普遍公益性淡化、以药养医，营利化服务已成常态。那么，导致医疗卫生公益性嬗变的根源何在？今后能否避免重新陷入市场化、营利化发展的泥沼？我们拟以改革开放以来农村基层卫生政策变迁为例加以分析。

      2.文献检讨

      所谓公益性嬗变是指医疗卫生公益性原则在政策实践中发生变异，致使公立医疗卫生机构演变为营利性医疗机构和公共医疗卫生服务演变为营利性医疗服务的现象。新医改以来，医疗卫生公益性问题受到学界的广泛关注。一般认为，医疗卫生服务是体现一定福利性的社会公益事业，具有公益性但并不是纯公共产品，而是具有一定排他性的准公共产品。政府应是其筹资责任的主要承担者，但在有效监管的前提下，也可以由私立机构来提供。②对于医疗卫生公益性嬗变根源，主要有三种看法：一是环境适应论。认为20世纪80年代以来，我国各级医疗卫生机构在“市场化”浪潮下转变了医疗卫生工作的重点和性质，成为逐利性的市场主体。③二是政府缺位论。认为医疗卫生事业本质上属于公益事业，需要政府持续投资。但由于财政支持力度被大幅度削弱，各级公立医疗机构为了生存不得不在市场中竞争、重医轻防。④三是认识偏差论。认为之所以出现医疗卫生服务公益性目标与商业化、市场化服务方式之间的矛盾，根本原因是政府没有明确自身与医疗机构在实现医疗服务社会效益和经济效益过程中的不同责任。⑤同时，部分学者极力主张医疗体制改革的总方向是市场化，公立医疗机构要像企业一样通过市场竞争实现自负盈亏，理论上的误导势必造成实践上的偏差。⑥显然，上述观点都是从宏观层面剖析医疗卫生公益性嬗变的根源，虽然观点有分歧，但都认为改革开放以来我国医疗卫生政策偏离了公益性轨道，走上了商业化、市场化发展的歧途。但政策分析表明，从政策文本看，我国医疗卫生政策并未完全放弃公益性原则，市场化、营利化导向也从未成为正式的制度安排。⑦那么，在医疗卫生实践中出现公益性嬗变，导致医疗卫生服务市场化的根源何在？我们拟以农村基层医疗卫生政策变迁为例加以说明。

      二、改革开放以来农村基层医疗卫生政策变迁的回顾

      改革开放以来，随着国家工作重心的转移和市场化改革的不断推进，农村基层医疗卫生政策也发生着深刻的历史变迁。大致经历了四个阶段：

      1.第一阶段(1978年至1984年)：集体福利制度解体阶段

      

      自1978年12月党的十一届三中全会召开，到1984年10月党的十二届三中全会通过《中共中央关于经济体制改革的决定》，是改革开放以来农村基层卫生政策变迁的第一阶段。在这个阶段，农村基层医疗卫生作为集体福利事业的性质没有根本改变。同时，随着经济体制改革的推进，开始将经济效益指标引入对医疗机构和医务人员的考核，强调“运用经济手段管理卫生事业”。这期间，大部分村卫生室转为私人诊所，实行自主经营、自负盈亏。见表1。

      2.第二阶段(1985年至1991年)：搞活经营、增量改革阶段

      从1985年到1991年，是改革开放以来农村基层卫生政策变迁的第二阶段。在这个阶段，其主要特点是强调放权让利、多元并举、搞活经营、增加供给，推行各种形式的责任制，着力解决卫生资源不足造成的人民群众“看病难、住院难、手术难”问题。见表2。

      3.第三阶段(1992年至2004年)：产业化、社会化改革阶段

      邓小平南方讲话后，中国掀起了又一轮改革开放的热潮。党的十四大报告明确了我国建立社会主义市场经济体制的目标。在这个阶段，农村基层医疗卫生政策的主要特点就是适应社会主义市场经济体制改革要求，推进医疗卫生事业的产业化、社会化发展，强化市场机制作用。这期间，农村基层医疗机构实行了以工助医、以副补主等各种改革举措。见表3。

      

      

      4.第四阶段(2005年至今)：回归公益性阶段

      由于在产业化、营利化政策导向下，农村基层医疗机构普遍以药养医、重医轻防，导致农村居民“看病难、看病贵”问题日益突出，并引发社会非议。为此，加大政府投入，使公共医疗卫生回归公益性逐渐成为社会共识。2005年5月初，卫生部副部长马晓华发表讲话，严厉批评了当时公立医疗机构公益性淡化、过分追求经济利益的倾向。⑧2005年7月28日，由国务院发展研究中心葛延风主持完成的研究报告《对医疗体制改革的评价与建议》发表，认为目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的。医疗卫生体制出现商业化、市场化的倾向是完全错误的。这份报告使2005年成为我国新一轮医药卫生体制改革的起点。2009年3月17日，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》正式发布。该《意见》明确提出，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，加大政府投入，维护公共医疗卫生的公益性。同时，按照“保基本、强基层、建机制”的政策原则，推进农村基层医疗卫生体系建设，健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村医疗卫生服务网络，实施国家基本药物制度，促进以公益性为旨归的农村基层医疗卫生新机制的建立，这标志着我国农村基层医疗卫生政策回归公益性的新阶段。

      三、导致农村基层医疗卫生公益性嬗变的主要根源

      农村基层医疗卫生政策变迁过程表明，一方面，农村基层医疗卫生政策并没有完全放弃公益性原则。如强调我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业，要把社会效益放在首位；合作医疗站不应办成企业或副业，个体开业医生是社会主义卫生事业的补充；划清实行责权利相结合的责任制同单纯考虑经济问题，追求以盈利为目的的错误做法的界限，等等。另一方面，随着我国社会主义市场经济体制改革的不断推进，农村基层医疗卫生机构也要求“运用经济手段管理卫生事业”。如鼓励农村基层多元办医；支持乡镇卫生院和村级医疗卫生机构举办以工助医、以副补主的小型工副业；要求计划免疫注射和妇幼保健服务适当收取劳务费，卫生防疫、卫生监督监测、药品审批和检验等都要收取劳务费和成本费；鼓励医务人员从事有偿业余服务，发挥个体医生和民办医疗机构的积极作用，等等。显然，在政策理念与政策举措之间存在脱节现象，即医疗卫生政策并未完全放弃公益性原则，但在政策实践中公立医疗机构普遍以药养医、重医轻防，依靠市场化、营利化服务生存。那么，造成医疗卫生公益性嬗变的根源何在？

      1.认识根源：农村基层医疗卫生服务具有双重性，对其公益性的认知容易受国家宏观政策的影响

      医疗卫生服务产品具有双重性，既具有公共性与公益性，也具有营利性与排他性。在不同历史时期，由于受国家宏观政策环境等影响，对于农村基层医疗卫生服务的性质以及政府、市场、社会在医疗卫生服务供给中的角色和责任的认识存在着明显差异，而认知差异是导致医疗卫生公益性嬗变的重要根源。以村级卫生服务为例，在集体经济体制下，村级卫生服务属于集体福利，明显具有公益性。但是，改革开放以来，随着集体经济的解体和农村家庭联产承包责任制的实施，村级卫生服务的消费被认为是各家各户自己的事情，即村级卫生服务成为私人消费品，失去了公益性。⑨同时，由于受国家产权政策变化的影响，在上世纪80～90年代，政府对农村私人诊所的相关政策也有过多次反复。⑩

      2.价值根源：公共政策的价值导向偏差影响农村基层医疗卫生政策公益性原则在实践中的贯彻落实

      党的十一届三中全会以来，“效率优先、兼顾公平”成为我国公共政策的基本价值导向，但在医疗卫生实践中，效率优先原则往往被曲解成经济效率第一和利润导向，甚至只求效率而忽视公平。这是导致医疗卫生公益性嬗变的重要根源。如国务院批转卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告的通知》(国发[1985]年62号)提出，计划免疫注射和妇幼保健服务适当收取劳务费，卫生防疫、卫生监督监测、卫生检验、体检、药品审批和药品检验等都要收取一定的劳务费和成本费。《国务院批转国家教委等部门关于深化改革鼓励教育科研卫生单位增加社会服务意见的通知》(国发[1989]10号文)、《卫生部、财政部关于加强农村卫生工作若干意见的通知》(卫计发[1992]141号)等都提出，农村基层医疗卫生机构要加强经营开发，鼓励卫生预防保健单位开展有偿服务，鼓励乡镇卫生院和村级医疗卫生机构举办各种以工助医、以副补主的小型工副业等。这显然是把农村预防保健机构当作可以创收的市场化营利机构，把服务目标从追求公益目标转变为全面追求经济目标。(11)

      3.体制根源：城乡二元结构下资源配置不均，分税制财政体制弱化了基层政府财政能力，使得农村基层医疗卫生机构市场化生存成为必然

      医疗卫生公益性原则的实现离不开稳定可持续的财政投入。农村基层公立医疗机构以药养医体制作为一种政策选择，与我国城乡二元结构及分税制财政体制密切相关。一方面，城乡二元结构下资源配置不均，政府对农村基层医疗机构的财政投入严重不足。在市场竞争环境下，城市对农村存在虹吸效应，导致农村基层医疗资源不断流向城市，削弱了乡村医疗机构的公益性服务能力。另一方面，由于分税制的实施和取消农业税，削弱了基层政府的财政能力，出于“公立偏好”，政府把卫生资源更多地投向公立医疗机构，对体制外生存的村卫生室和乡村医生则放任自流，其市场化生存就成为必然选择。

      4.利益根源：医疗卫生政策各相关利益主体有着不同的利益诉求，而特殊利益结构一旦形成将导致私利绑架公益

      公益性原则作为农村基层医疗卫生政策的基本原则，体现了党和政府坚持以人为本，保障大多数群众利益的政治理念。然而，医疗卫生公益性原则的贯彻落实，离不开相应的筹资、补偿、服务提供、药品供应、医疗保障、人才培养等各种实现机制的保障。就农村基层医疗卫生政策来说，其公益性原则的实现，涉及医疗卫生管办之间、医药之间、不同医疗机构之间以及医保、医患之间复杂的利益关系。在市场竞争环境下，由于各利益主体都具有相对独立的利益诉求，为了追求和维护各自的特殊利益，就可能超越和牺牲公共利益，导致私利绑架公益。显然，在长期以药养医体制下，医疗服务提供者、药品和医疗器械生产经营者及其监管者之间，已在某种程度上结成了特殊的利益集团。它们是类似于曼瑟尔·奥尔森所说的“分利集团”，其行为的主要目标不是追求公益性，而是最大限度地追逐特殊利益。(12)

      四、当前落实和保障医疗卫生公益性面临的问题与挑战

      新医改以来，我国确定把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，坚持保基本、强基层、建机制的基本原则，加大财政投入，回归公益性已经成为公共医疗卫生政策的基本取向。然而，医疗卫生公益性原则的贯彻落实，有赖于政府持续稳定的财政投入，有赖于基层医卫人员投身于卫生公益事业的积极性，有赖于公立医疗机构公共职能的有效发挥以及医疗保障体系的有效运行。如果缺少有效的保障实现机制，那么，回归公益性只能是一种政治意愿。但是，基于课题组2014年对云南、安徽、江西和上海等地农村基层新医改实施情况的实地调研发现，当前落实和保障医疗卫生公益性仍面临诸多问题与挑战。

      1.新农合筹资与补偿比例不断提高，农村居民对医疗费用的敏感性降低，医疗费用增长过快，政府财政投入的可持续性面临挑战

      新型农村合作医疗制度从2003年开始实施，目前覆盖率已达97%。它在保障农村居民基本卫生服务，缓解因病致贫和因病返贫。确保医疗卫生公益性方面发挥了重要作用。然而，新农合发展到至今，其功能定位、筹资结构已发生根本变化，筹资标准和报销比例不断提高，其中县乡医疗机构住院报销比已达到80%和90%，患者对医疗费用的敏感性降低，医疗费用出现快速上涨势头。据江西省卫生厅统计，2012年，全省新农合次均住院费用3586.77元，次均住院补偿2049.29元，补偿比为57.13%，统筹基金使用率为92.99%。其中，新建县、昌江区、安义县、靖安县、兴国县、安远县、德安县、上犹县、樟树市9个县(市、区)统筹基金使用率超过100%。新农合控费形势十分严峻。(13)在安徽省宿州市等地调查中也遇到了类似问题。

      2.医疗卫生以药养医机制已经打破，但预防为主、医防结合、以农民健康为中心，确保公益性运行的服务激励机制仍未建立

      随着国家基本药物制度在乡镇卫生院和政府举办的社区卫生服务机构普遍实施，以及包括管理体制、用人机制、分配机制、药品采购和补偿机制等在内的农村基层医疗机构综合改革的大力推进，基层医疗机构以药养医机制已被打破。但是，由于工资结构中绩效工资比例过低，收入分配平均主义盛行；由于政府对实施国家基本药物制度的补偿不到位，大多数乡村医生的实际收入下降；由于对乡村医生健康管理与服务的考核流于形式，农村居民对签约管理、预约服务及健康干预配合不积极，导致以农民健康为中心、体现公益性原则的考核激励机制尚未建立。如江西省从2010年开始，在乡镇卫生院推行绩效工资制，绩效工资按7∶3的比例发放。其中70%固定发放，30%根据考核情况发放。据调查，县级绩效工资水平约为1400元/月，乡镇卫生院人员基本工资平均水平约为1200元/月，合计约为2600元/月。按照政策规定，根据绩效考核情况发放部分为420元/月，约占月收入的16%。由于绩效工资所占比例太低，严重影响工作积极性。

      3.公立医疗机构市场化、营利化倾向受到遏制，但农村基层医疗机构已成为相对独立的利益主体，基于公益性原则的互利合作机制难以形成

      近年来，随着国家基本药物制度的实施，政府财政投入力度的加大等，农村基层医疗卫生机构市场化、营利化倾向受到遏制。然而，县乡村三级医疗机构之间仍是相对独立的利益主体，基层首诊、双向转诊，基于公益性的互助合作机制还难以建立。这首先是由于目前的医药卫生体制改革是行政主导、由上而下推进的，在管办不分、企事不分的管理体制下，县级医药卫生行政部门与县级医疗机构之间存在着水乳交融的利益关系。这种利益结构必然影响农村基层医药卫生政策的制定和资源的合理配置，在相关利益博弈中，处于利益链条末端的乡村医疗机构和医务人员难以取得平等和公正的地位。而且，目前政府所称的农村基层医疗机构主要是指公办的乡镇卫生院、社区卫生服务中心和一体化管理的村卫生室，而那些民办的村卫生室则往往受到有意无意的忽视。据统计，2013年，江西省产权公有的村卫生室不足10%，其余村卫生室产权基本为乡村医生个人所有。虽然政府也要求其实施国家基本药物制度，履行公共卫生职能和开展健康管理与服务等，并承诺给予财政补助，但由于补助不到位导致大多数乡村医生的收入水平下降。这必然会影响县乡村级医疗机构之间互利合作机制的建立。

      4.农村居民基本医疗保障已实现了全覆盖，但农村基层医疗机构的基本医疗服务功能弱化必将影响新医改公益性目标的实现

      建立覆盖全民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务是新医改的重要目标，也是体现医疗卫生公益性的重要标志。然而，由于乡村医生服务能力普遍低下，政府对其服务管制较严，加上医患矛盾比较突出和对医疗纠纷处置的担心，导致村卫生室“网底”功能严重弱化，不少已经退化为基药“收发室”；同样地，由于医患矛盾突出，医疗风险较大及推行新农合总额预付制等原因，导致乡镇卫生院有意无意地把患者推往县级医疗机构。这不仅导致新农合基金支付压力加大，而且也增加了农村居民医疗负担，损害了农村基层医疗服务的公益性。据统计，2009年至2012年，云南省文山自治州县乡村三级医疗机构新农合参合农民门诊补偿受益人次数分别从452154人次、1101426人次和1995825人次增长为765988人次、1595723人次和1746411人次，增长率分别为69.41%、44.88%和-12.50%；门诊次均总费用分别从72.83元、35.02元和27.01元增加到88.16元、39.12元和29.07元，增长率分别是21.05%、11.71%和7.63%；门诊次均补偿金额及所占比例分别从23.68元(32.51%)、12.97元(37.04%)和10.93元(40.47%)增加到35.38元(40.13%)、20.79元(53.14%)和17.32元(59.58%)。这表明，新医改实施以来，在县乡村三级医疗机构新农合门诊次均总费用、次均补偿费用及所占比重均有所增长的情况下，作为“网底”的村卫生室门诊补偿受益人次数下降了12.50%，而县乡医疗机构则分别增加了69.41%和44.88%。这说明，农村居民的小病门诊也选择去县级医疗机构而不是更具可及性的村卫生室。这既是农村居民就医行为缺乏有效约束，也是村卫生室服务功能弱化的表现。

      ①国务院发展研究中心课题组：《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议(概要与重点)》，《中国发展评论》2005年第1期增刊。

      ②朱玲：《投资于贫困人口的健康和教育应对加入世贸组织后的就业形势》，《中国农村经济》2002年第1期；林万龙：《政策干预与农村村级医疗服务机构的发展》，《中国农村经济》2008年第8期；杜仕林、赖长宏：《我国基层卫生服务体系制度建设研究》，《重庆工商大学学报(西部论坛)》2009年第5期；范世祥、梁宝敏等：《广西基层医疗卫生机构财政补助政策研究》，《经济研究参考》2011年第17期。

      ③王胜：《集体化时期农村医疗卫生制度研究——以河北省深泽县为个案》，首都师范大学2009年版；鲁轶：《改革开放以来中国农村基层医疗卫生工作的历史考察》，武汉大学2012年版；杨宇霞：《新农合制度下农村基层医疗服务质量及其治理研究》，西南大学2012年版；王晶、杨小科：《中国农村基层医疗卫生改革的制度选择与发展反思》，《东北师大学报(哲学社会科学版)》2014年第6期。

      ④朱玲：《投资于贫困人口的健康和教育应对加入世贸组织后的就业形势》，《中国农村经济》2002年第1期；张磊、刘琳：《对我国农村医疗体制变迁的再考察》，《湖北社会科学》2007年第4期；杜仕林、赖长宏：《我国基层卫生服务体系制度建设研究》，《重庆工商大学学报(西部论坛)》第19卷第5期，2009年9月。

      ⑤曹永福、陈晓阳等：《对“医疗服务商品和市场”存在客观性和必然性的理性思考——兼评〈对中国医疗卫生体制改革〉的评价与建议》，《医学与哲学》2005年第10期；李玉荣：《改革开放以来我国医疗卫生体制改革的回顾与反思》，《中国行政管理》2010年第12期。

      ⑥杨伟民：《论医疗服务的公共属性和社会属性》，《社会》2006年第2期。

      ⑦“医疗卫生事业关系到全国人民的切身利益和幸福安康，必须坚持公益性质和社会福利政策。党中央、国务院没有任何文件、制度、规定，要求医疗卫生事业进行市场化改革。我们强调的是在提供医疗卫生服务方面，要坚持政府主导与适当采用市场机制相结合”。参见寿蓓蓓、高强：《医改绝不能市场化》，《南方周末》2008-04-0415：18：45，http://www.infzm.com/content/6188。

      ⑧黎燕珍：《中国医改：20年再回首》，《中国改革》2005年第10期。

      ⑨蔡立辉：《分层次、多元化、竞争式：我国医疗卫生服务的公共管理改革》，《中国人民大学学报》2010年第1期。

      ⑩林万龙：《政策干预与农村村级医疗服务机构的发展》，《中国农村经济》2008年第8期。

      (11)戴卫东：《医疗服务透视与中国新医改方向》，《社会科学》2011年第3期；王晶、杨小科：《中国农村基层医疗卫生改革的制度选择与发展反思》，《东北师大学报(哲学社会科学版)》2014年第6期。

      (12)参见[美]曼瑟尔·奥尔森《国家兴衰探源》，吕应中等译，商务印书馆2001年版。

      (13)数据来源：江西省卫生厅：《当前农村卫生工作存在的困难及政策建议》，2013年8月。

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