（成都中医药大学附属医院）
摘要：慢性咳嗽是呼吸科门诊最常见的疾病之一，咳嗽症状时轻时重，迁延难愈，一定程度上影响患者的生活质量，并给患者带来经济负担。中医药治疗慢性咳嗽具有特色，疗效较好，通过探讨各医家对慢性咳嗽诊疗经验，为慢性咳嗽的临床治疗提供思路。
关键词：慢性咳嗽；病因病机；辩证论治；临床诊疗经验
慢性咳嗽[1]通常是指咳嗽时间超过8周，X线胸片无明显异常，以咳嗽为唯一症状或主要症状。中医学并无慢性咳嗽的病名，但可将其归纳为“久咳”、“久嗽”、“顽咳”的范畴。中医认为咳嗽的发生与肺脏宣降功能失调密切相关，肺失宣降，肺气上逆，冲击气道而发声为咳，常伴咳吐痰液。咳嗽是肺系疾病中最常见的症状，各医家在慢性咳嗽的诊疗中积累了丰富的经验，对咳嗽的治疗有独到的见解，为我们诊治慢性咳嗽提供参考，丰富了咳嗽的诊疗思路。
1.病因病机
关于咳嗽的论述最早见于《内经》，如《素问·宣明五气论》云：“五气所病......肺为咳”。咳嗽的发生与肺脏密切相关，病位在肺。中医重视整体观念，强调各脏腑紧密联系，生理上相互为用，病变上相互影响。《素问·咳论》中提出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”说明咳嗽不仅与肺相关，与五脏六腑也有密切的联系。五脏六腑病变，人体气机失调，导致肺失宣降，肺气上逆，气冲喉道形成咳嗽。孙思邈在《备急千金要方》提出了“十种咳”，即风咳、寒咳、支咳、肝咳、心咳、脾咳、肺咳、肾咳、胆咳、厥阴咳。不同的类型的咳嗽，其发病机理不同，临床表现各异。张景岳在《景岳全书》提出“咳嗽之要，止惟二证。何为二证，一曰外感，一曰内伤而尽之矣。”简明扼要地将咳嗽病因分为外感和内伤两类，外感咳嗽多为外邪侵袭皮毛，由表及里伤及肺系，内伤咳嗽多为脏腑功能失调，通过脏腑相互联系使肺脏受损，两者都导致肺的气机失调，发为咳嗽。程钟龄在《医学心悟》中提出“肺体属金譬若钟然，钟非叩不鸣。风寒暑湿燥火，六淫之邪，自外击之则鸣，劳欲情志饮食炙爆之火，自内攻之则亦鸣”形象得描述咳嗽的发生机制，即六淫邪气从外侵袭，损伤肺系，或饮食情志失常，导致脏腑功能失调，内邪干肺，导致肺失于正常的宣发肃降功能，气逆于上，冲击气道，而引起咳嗽。慢性咳嗽的病机相对复杂，病程较长，还需注意病程中虚实寒热变化。
2.辩证论治
中医对于疾病的诊疗强调整体观念，人体是一个有机的整体，五脏系统生理和病理上都有密切的联系。慢性咳嗽发生发展过程中因各脏腑病变主次不同，导致疾病的病机各异，因此在慢性咳嗽的治疗上需要抓住疾病发生的本质，才能获得更好的疗效。
咳嗽的产生主要是肺失宣降，肺气上逆所致，无论病变是否在于肺脏，一定程度上都引起肺的宣发肃降功能失调，形成咳嗽，如《医学三字经》提到“咳嗽不止于肺而亦不离于肺也”，故慢性咳嗽治疗过程中治肺尤为关键。肺为娇脏，喜润恶燥，燥易伤肺系，各种原因导致肺失津液、宣降失常而引起咳嗽，主要以干咳、少痰、口鼻干燥为临床表现，临床治疗上应注意滋养肺阴，同时宜使用平缓滋润之品，并可适当配以引经药。吕虎[2]总结陈勇毅经验中提出强调养阴润燥治疗慢性咳嗽，喜好用地黄、紫菀、百部、麦冬、石斛、五味子等滋润之品。邹密沂[3]等人总结王伟临床经验中提出其在临床治疗咳嗽重用沙参、玉竹、天冬、麦冬、玄参、生地等滋阴润肺药，以求直捣病所。肺为水上之源，参与津液代谢，津液运行失调形成痰湿，停留于肺，导致肺的宣降失调，主要以咳嗽、痰多、胸闷为主要临床表现，临床治疗使用化痰止咳药物，达到祛除痰湿，恢复肺脏功能，咳嗽则止。汪欣[4]认为陈华在临床上将慢性咳嗽分为风痰阻肺、痰湿蕴肺、痰热郁肺等证，经验自拟方中运用杏仁、前胡、枳壳、桔梗、法半夏、射干、浙贝母等药物祛除痰湿，临床上都收到较好的疗效。耿立梅等[5]提出郭纪生从肺脏论治慢性咳嗽，经验方中运用炙麻黄、杏仁、甘草、前胡、白前、炒苏子、射干、炙杷叶、浙贝母、紫菀、款冬花、石膏等宣肺止咳、清热利咽，临床疗效可靠。
“心主血脉”，“肺主气，助心行血”，两者在气血运行有着密切联系，相互协调促进气血正常运行。“久咳耗气，久病入络”，慢性咳嗽患者后期常夹瘀。久病耗伤正气，心主行血功能失调，无力推动血行而为瘀，临床上治疗慢性咳嗽需辩证使用活血化瘀药物促进血脉正常运行。何飞等[6]提出王会仍在治疗慢性咳嗽时主张从“气、痰、瘀”同治，力倡加入当归、川芎、丹参等活血之品。心属火，肺属金，心与肺之间病理上为乘侮关系，心火亢盛则灼伤肺之津液，肺的津液亏虚，肺失濡养，气机运行失调，发为咳嗽。临床上此类患者常感夜间咳嗽明显、焦虑、五心烦热、失眠多梦等。陶飞宝[7]总结出徐斌临床上常用导赤散加减治疗此类咳嗽，以达宁心止咳之效。
脾与肺生理病理上有着密切的联系，脾属土、肺属金，脾与肺之间为母子关系。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆肺主行水，脾主水谷，两脏在津液代谢中密切相关，津液运化失常，内聚为痰饮水湿，导致肺的宣降功能失调，两者在病理上常相互影响。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，在慢性咳嗽的治疗过程中，我们不能局限于治肺，也需要调理脾胃。临床上表现为咳嗽、痰多、纳食欠佳等可从脾胃论治。刘远婷[8]总结臧力学临床经验时提出，在此类慢性咳嗽治疗中运用健脾化湿之法，多用茯苓、白术、薏苡仁、麦芽等药物达到健脾化湿祛痰，以达止咳的目的。脾为后天之本，气血生化之源，对于体质虚弱，反复咳嗽，迁延难愈者，也需补益脾胃，通过调补脾胃以扶助正气，驱邪外出达到止咳。《脾胃论》中提到“百病皆由脾胃衰而生也”表明了脾胃失调在疾病发生中具有重要作用。蔡骏逸[9]提出刘友章认为肺气的正常与否依赖脾气的滋养，在慢性咳嗽治疗中更应该注意肺脾并治，调畅气机，健脾化痰。陈晶晶[10]总结出张念志运用培土生金法贯穿此类咳嗽治疗始末，临床上注重调补脾胃，常选用黄芪、党参、白术、麦芽、陈皮、茯苓等补气固表、健脾之品。
“肝主左升，肺主右降”，两者相互为用调畅全身气机，肝主疏泄，以升为顺，肝气上升则肺气得降。两者在病理上也密切联系，若肝脏疏泄太过或不及都可导致肺宣降失常，临床上因肝病致咳者并不少见，临床上常表现为咳嗽、胁痛、易怒、口苦等症，症状轻重常随情绪波动。姜振君[11]提出朱佳将此类咳嗽的基本病机归纳为肝郁气火，情志为病，治疗上以理肺疏肝止咳为基本方法，临床上常用小柴胡汤宣畅气机、旋覆代赭汤疏肝降逆、乌梅丸寒热通调等辩证治疗。朱海[12]认为此类咳嗽的病机可分为：肝失疏泄，肺气不利；肝火上炎，灼伤肺金；肝气郁滞，痰瘀阻肺等。治疗上常用香附、郁金、苏子、枳壳、柴胡、川楝子等疏肝，栀子、青黛等清肝，四逆散加桃红四物汤调肝，玄参、地骨皮、女贞子、墨旱莲养肝。谢先余[13]总结出韩明向治疗此类咳嗽时先将其病机分虚实：虚者为肝阴亏虚、肝血不足，实者为肝郁气滞、肝旺火盛、肝阳上亢。根据虚实不同，辩证使用疏肝气、清肝火、平肝阳、柔肝阴、养肝血之法。
“肺主气，肾主纳气”，两者在气的运行上密切联系，肺的肃降功能正常与肾纳气密切相关，肾不纳气，则气不能下潜，导致肺气上逆发为咳嗽。肺属金，肾属水，两者为母子关系，“久咳耗气”，慢性咳嗽者常肺气亏虚，久病累及肾脏，使得肾不纳气；肾气虚也可导致肺气虚，肾为人体阴阳之本，肾阴亏虚可使肺失濡养，肾阳亏虚可导致肺失温煦，肺与肾在病理上密切联系。朱云丽等[14]总结王宝玉经验时，提出其在临床强调久病咳嗽重在调治肺肾，治宜化痰平喘、补益肺肾，并结合临床经验创肺肾同治方，具体药物：炙麻黄、杏仁、法半夏、陈皮、茯苓、甘草、当归、熟地。吴洪皓[15]总结邱家廷临床经验中认为慢性咳嗽多夹肾虚，甚至肺肾两虚，治疗上宜补肺纳肾，临床上常用五味子、黄芪、蛤蚧、补骨脂、肉苁蓉等补肾纳气之品。
3.小结
慢性咳嗽是临床上常见的疾病，发病率高，其病程长，迁延难愈，往往给病人带来许多痛苦。尽管临床上西医治疗慢性咳嗽疗效尚可，但仍有部分患者疗效欠佳，这就要求我们不断探索更有效的治疗方法。中医学是一个巨大的宝库，里面蕴藏着丰富的资源需要我们去发掘，中医药治疗慢性咳嗽有一定的优势，各医家对本病的病机及治疗提出了自己独到的见解，这就需要我们去归纳总结，并在此基础上提出更科学的理论。慢性咳嗽的中医治疗还有很大的发展空间，“勤求古训，博采众方”，通过学习各医家的临床思路及经验，我们才能不断深化和发展理论，更好指导临床。
参考文献
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[15]吴洪皓，刘瑜，邱家廷.邱家廷治疗慢性咳嗽临证经验[J].江西中医药，2015，46，（8）：17-18
论文作者:孟豪 王小艳 杨秋宇 何成诗
论文发表刊物:《航空军医》2019年7期
论文发表时间:2019/9/11
标签：经验论文; 津液论文; 脾胃论文; 肺脏论文; 治疗慢性论文; 此类论文; 中医药论文; 《航空军医》2019年7期论文;