陈小玲 吴新华(通讯作者) 陈章荣
（云南省大理大学附属医院心内科 云南 大理 671000）
【摘要】 慢性心力衰竭(简称心衰)是心血管疾病的终末期表现和最主要的死因，严重危害人类健康。心衰患者常合并贫血，且患者年龄越大，心功能越差，贫血发生率越高。国内外流行病学调查资料[1]显示约1/5～1/3的心衰患者可能合并贫血，心衰程度严重者合并贫血率可能高达50%以上；本文旨在综述贫血与心衰的相关性及治疗进展。
【关键词】 心力衰竭; 贫血;治疗。
【中图分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）10-0017-02
The recent advances in the treatment and the correlation for chronic heart failure and of anemia Chen. Xiaoling Wu Xinhua (corresponding author). Chen Zhangrong. Dali University Affiliated Hospital, Yunnan Province, Dali 671000, China
【Abstract】Chronic heart failure is the end-stage performance of the cardiovascular disease, and the main cause of death, serious harm human health.It is common in patients with anemia. The worse of patient age and heart function, the higher the incidence of anemia. Epidemiological survey data show that both at home and abroad about 1/5 to 1/3 of the patients with heart failure anemia maybe merge. Severe heart failure patient anaemia could be as high as 50% above. This paper reviews the advances in the treatment and anemia and the correlation of heart failure.
【Key words】 Heart failure; Anemia; Treatment
1.慢性心力衰竭合并贫血的病因及发病机制
心衰合并贫血的病因及发病机制较复杂，主要有以下几方面：
1.1 肾功能不全
心衰患者常伴一定程度的慢性肾功能不全。Smith等[2]发现63%心衰患者伴不同程度的肾功能损害。心衰时心排血量减低，肾脏缺血致肾损害,影响促红细胞生成素（EPO）的合成，造成红细胞生成减少；肾灌注不足时引起抗利尿激素（ADH）释放增加, 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）系统激活,加重水钠潴留,血红蛋白（Hb）浓度下降,造成血液稀释性贫血；贫血又导致交感神经及 RAAS系统激活,反过来加重心肌损伤。心衰、肾功能不全、贫血三者形成恶性循环[3]。
1.2 造血物质铁的缺乏
有报道认为心衰合并贫血患者17%伴有铁缺乏。首先，心衰患者肠道低灌注,胃肠壁黏膜缺血、水肿引起铁及VitB12吸收减低，加之心衰患者食欲减退致铁摄入不足。其次，长期应用阿司匹林、华法林等药物可能造成的身体慢性失血致铁丢失过多；心衰并肾功能不全患者出现蛋白尿时,铁及铁蛋白从尿中丢失增加也是铁丢失的原因之一。第三，心衰患者炎症细胞因子的激活会增加铁调素（Hepc）合成,Hepc与跨膜铁输出蛋白（FPN）结合,诱导FPN内吞、降解,使铁输出减少，既造成铁释放的减少，也使巨噬细胞出现铁滞留，抑制了铁的吸收和利用，导致炎症相关贫血(AI)；且Hepc也抑制铁元素进入骨髓中[4]。
1.3 EPO生成不足
缺血缺氧一定程度上会刺激EPO的生成，但心衰时肾功能损伤会造成EPO生成锐减,不能完全代偿机体的需要，造成EPO生成相对不足[3]；心衰患者肿瘤坏死因子-α(TNF–α)及白介素-6(IL-6)等炎症细胞因子在体内的表达增加，可扰EPO活性及合成，降低EPO受体敏感性，增加EPO抵抗[4]。此外,血管紧张素Ⅱ（AngII）通过减少肾血流和近端肾小管重吸收而增加EPO分泌,且有直接刺激红系祖细胞的作用,而心衰病人广泛应用ACEI/ARB类药物，抑制AngII导致内源性EPO生成减少[5]。
1.4 炎症细胞因子和NO
心衰患者体内TNF-α的过度表达既可影响下丘脑摄食中枢而加重患者厌食情绪，抑制造血原料铁、叶酸、VitB12等的吸收致营养性贫血，也可增加EPO的抵抗及Hepc的生成，影响Hb的合成；IL-6高表达通过Janus激酶2/转录激活子3途径使Hepc生成增加,诱导AI[6]；被炎症因子激活而产生增多的NO会直接抑制红系祖细胞的增生，同时作用于铁调节蛋白(IRP)与铁反应元件（IRE）的亲和性实现对铁代谢的调节，降低机体可利用铁，加重贫血[7]；NO增多导致外周血管舒张，血压下降反射性激活RAAS系统加重稀释性贫血[3]。
1.5 其他因素
ACEI/ARB类药物除可抑制EPO的产生[5]，还抑制造血抑制因子N-乙酰基-丝氨酸-天冬氨酸-脯氨酸的降解,致骨髓造血减少；同时对有促进造血作用的血清胰岛素样生长因子1、IL-12也有抑制作用。阿司匹林的长期使用可导致胃肠道慢性失血；PPI能抑制胃肠道对铁的吸收。另外，心衰患者多为老年人，老年性骨髓造血功能本身退化、骨髓抑制亦可致贫血。Westenbrink等［8］发现心衰合并贫血患者存在骨髓功能不全，这可能也是某些顽固性心力衰竭患者，尽管临床上积极行抗贫血及抗心力衰竭治疗仍难以纠正贫血、改善心衰的原因。
2.贫血对心力衰竭的影响
心力衰竭严重程度与贫血发生率呈正相关，而Hb 的降低又反过来增加心衰患者的住院率、死亡率。长期、中度以上(HB＜70g/L)贫血会导致相应的心血管病变，引发贫血性心脏病乃致心力衰竭发生。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆贫血时血液载氧量减少,组织缺氧引起交感神经系统兴奋，心率加快，心输出量增加，这种高动力型循环状态持续存在引起心脏离心性重塑；交感神经兴奋还使外周血管阻力增加，心脏后负荷加重，导致心室壁代偿性肥厚;组织缺氧激活RAAS 系统，加重水钠潴留，心脏前负荷增加，引起心脏及血管的重构、心肌间质纤维化及心肌缺血，诱发并加重心衰［3］。若缺氧的状态一直得不到改善，心肌细胞内线粒体会发生数量减少及功能障碍，脂肪组织浸润于肌纤维之间，最终心肌脂肪变性，心肌细胞的坏死和凋亡，导致心肌收缩力进一步降低;一旦这种病理改变影响到房室传导系统，可导致严重的恶性心律失常、心衰甚至心源性猝死[9][2]。最后，慢性贫血也会致冠状动脉血供不足，冠脉缺氧，诱发心绞痛；缺氧使血浆脑肽钠(BNP)及氧自由基生成增加，血小板凝集、慢性冠状动脉综合征动脉内血栓形成加速，从而促进动脉粥样硬化的病程［10］，也是引起心衰最常见原因之一。
3.慢性心力衰竭合并贫血的治疗进展
Groenveld等[11]的荟萃分析均显示：贫血是心衰患者住院率及死亡率的一项独立预测指标。贫血的纠正将有利于改善心衰的预后，贫血的治疗应成为心衰治疗的新靶点。单用铁剂或EPO能使患者获益，研究显示EPO联合铁剂治疗心衰合并贫血的患者后，患者Hb明显升高，左室射血分数增加，利尿剂药使用减少，运动耐力及生活质量明显改善[12]。尽管如此，有关EPO及铁剂治疗心衰合并贫血的疗效的争议仍然一直存在，2014年中国心力衰竭指南也未提及相关内容，考虑到长期应用EPO红细胞增多可能会导致高黏血症、血压升高、血栓形成，静脉补铁可能导致机体组织感染甚至损伤，有增加冠心病发生的风险等副作用[13]，故目前EPO及铁剂仍未在临床上大规模应用。此外，贫血合并心衰患者的心脏处于高容量负荷状态,为了避免进一步增大心脏负荷，尽可能不输入全血，且输血能引起发热、感染、免疫抑制等不良反应，针对中、重度贫血、单纯予EPO和铁剂治疗疗程特别长而疗效不明显的患者，建议在针对贫血病因治疗、提高Hb水平前提下，必要时分次、少量输注浓集悬浮红细胞，能使患者获益[14]。部分学者认为精氨酸加压素拮抗剂通过利尿作用减轻机体水钠潴留，可能会成为一种治疗稀释性贫血的方法。但目前尚缺乏大型临床实验证实。
贫血与心衰的关系较为复杂，贫血对心衰患者的影响不容忽视，虽然其各方面研究取得了一定的进展，仍有许多问题亟待解决：心衰合并贫血的治疗虽有多种，但尚缺乏统一的治疗方案，疗效一直存在争议,且近期甚至有研究提出积极治疗心衰患者的贫血可能带来负面的影响 ,综上所述，抗贫血治疗可能会对心衰的防治提供新途径，但还有待以进一步深入研究。
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论文作者:陈小玲,吴新华(通讯作者),陈章荣
论文发表刊物:《医药前沿》2016年4月第10期
论文发表时间:2016/5/16
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