陈艳芝 杨琦 李晓霞 尹菊慧（保山市人民医院 云南保山 678000）
【摘要】目的 本文通过对我院215例住院心绞痛患者生理病理机制进行临床分析研究，得出结论:本研究鉴别出急性心绞痛早期标志物，在心绞痛患者的生理病理机制及危险分层中发挥重要的作用。尤其Mb、cTnI、CK-MB、NT-proBNP高水平对心脏冠状动脉有效识别高危心绞痛患者潜在起因和发生心血管事件的严重程度、治疗、预后、预防和死亡率降低等具有重要的意义。
【关键词】 心绞痛患者 临床分析 风险识别
【中图分类号】R541.4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）40-0114-02
近三年来，我们作为边疆少数民族地区基层检验工作者在力所能及的范围内，对本院住院心绞痛患者入院2h-3h、6h-9h、12h-24h检测Mb、cTnI、CK-MB、NT-proBNP和评估心肌标志物，帮助心血管科和急诊科医生快速诊断不稳定型心绞痛（UA）患者。UA患者不同时间心肌标志物水平明显低于确诊为急性心肌梗死(AMI)患者，而明显高于确诊为非心脏因素而引发胸痛患者，提高了UA和非心脏因素引发的胸痛的敏感型实验的诊断准确性。胸痛患者早期检测心肌标志物，尤其是cTnI水平已成为检测性冠状动脉综合征（ACS）和（AMI）患者心脏损伤早期诊治方法[1]。
一 材料方法
1.研究对象 2010年1月至2013年9月我院215例心绞痛住院患者，男135例，女性80例，年龄32岁-93岁，50例健康体检者，并经冠状动脉造影确认结果。
2．危险分层对非ST段抬高和ST抬高急性心绞痛初筛心血管事件分组：急性心肌梗死（MAI）49列，不稳定性心绞痛（UA）56例，稳定性绞痛（SAP）67列，不明病因43例，UA和MAI83例，死亡21例。ST段抬高伴缺血性改冠状动脉狭窄造影≥67%。按标准B分级。
3. 试剂、仪器和方法
3.1试剂贝克曼hs-cTnI、accuTnI、cTnI,西门子cTnI与罗氏cTnI参照厂家声称验证。5个稀释度cTnI评价，CV 20-25%与99分位值的比值为1.06-2.55。
3.2仪器和方法cTnI、Mb、CK-MB、NT-proBNP用罗氏Roche E601型电化学发光仪、方法、试剂、质控品、校准品和操作程序配套的标准方法。
二 结果
1.心肌梗死（AMI）按胸痛时间≤6h和＞6h划分215例心绞痛患者中有67例稳定性心绞痛治疗2-3天Mb水平降至正常，3-7天后CK-MB正常，NT-proBNT、cTnI水平明显下降低于治疗前（P﹤0.01），但仍高于正常对照组(P﹤0.01)。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆AMI血清NT-proBNT水平随NYHA分级的增加而增加，各组分级之间NYHAⅠ-Ⅳ，Mb、cTnI、CK-MB和NT-proBNT水平差异均有统计学意义（P﹤0.01），AMI患者血清Mb、cTnI、CK-MB、NT-proBNT水平与NYHT分级呈正相关相关系数（r）分别为0.792、0.893、0.671均（P≤0.01），49例急性心肌梗死，不明原因43 例，心衰诊断临界值美国300ng/L，欧洲400ng/L。
2. NT-proBNP危险分层：Ⅰ层：100-400ng/L，Ⅱ层：400ng/L-2000ng/L，Ⅲ层：＞2000ng/L。24小时都在NT-proBNT ﹤300ng/L可以排除心衰；如果呼吸急促伴衰竭症状NT-proBNT ＞2000ng/L，可以诊断急性心肌衰竭；NT-proBNT ＞10000ng/L呼吸困难衰竭症状很快会出现，此时可诊断急性也心脏衰竭。
三 讨论
参照WHO标准明确诊断心血管事件应用指南评价大量冠心病危险性的论述，心肌钙蛋白I（cＴn I）肌红蛋白（Ｍｂ）磷酸肌酸酶同工酶（ＣＫ－ＭＢ）和Ｂ－型钠尿肽（NT-proBNP）等可预测和识别出ACS和早期AMI患者，及时治疗提高患者存活率。
本课题研究发现反复检测UA患者cTnI增高会产生不规律的现象，此现象不仅在心肌梗死患者中出现，在本课题患者组中已诊断为UA的少部分患者也出现cTnI轻度持久增高，且预后与非Q波心肌梗死（NSTEMI）类似，患者通常在血样采集前或心肌标志物升高前突发、意外心源性死亡，伴心脏停搏、心肌缺血和冠状动脉造影有ST段抬高新鲜血栓形成等症状。检测血循环cTnI对ACS早诊断、临床分型及危险分层、制定治疗方案及预后评估具有重要意义；cTnI对ST段抬高型AMI和UA诊断同样也具有决定性的作用，是一个独立的升华变量指标，疑似AMI的患者心电图检测ST段未抬高，cTnI阴性则诊断为心绞痛；若心电图ST段未抬高cTnI浓度＞URL，则诊断为非ST段抬高性心肌梗死，进一步检测NT-proBNP；若心电图示ST段抬高，CK-MB和2×cTnI＞URL,则诊断为ST段抬高性心肌梗死AMI患者，应用心脏导管Scintigraphy、溶血栓药物治疗、气囊血管成形术支架或支路治疗和手术[2]。患者血中cTnI的浓度越高危险分级越高，死亡率越高。心绞痛患者80岁以上，有高血压及常抽烟、呼吸急促困难、缺氧等病人死亡率和致残率较高。
通过对心绞痛患者血液cTnI、MI、CK-MB、NT-proBNP检测水平升高或降低生理病理发病机制的探讨，发现许多心肌标志物都参与MACE的产生和发展，冠状动脉病变的严重性意味着斑块由稳定型向不稳定型转化，冠状动脉粥样斑块是UA的病理典型，斑块的破裂和吸收、修复循环诱发非闭塞型血栓形成是主要病理发病机制，可以预测和早期识别高危心绞痛患者，提前诊断和采取治疗处理措施，改善预后。因此，hs-cTn、MI、CK-MB和NT-proBNP水平对心绞痛患者早期诊断、危险分层及研究此病病理、生理机制密切相关，尤其是心血管病变、心肌缺血、斑块稳定或UA、ACS等急性MACE的严重程度、危险趋势、危险分层上有很重要的意义。
此外，在胸痛患者的诊断中，敏感型肌钙蛋白(hs-cTnI)实验的优势性很显著，可及早排出急性心肌梗死的诊断。hs-cTnI实验99分位的阴性预测值86-98%。hs-cTnI结果与临床评估和心电图相结合使用时，可减少第一次cTnI检测后的诊断不确定性的百分比，连续检测血液和心电图是快速识别ST段抬高AMI患者的必要工具[3]。虽然不稳定型心绞痛患者的预后比急性心肌梗死患者好，但为了让UA患者及早得到诊治检测hs-cTnI非常重要。如一些晚期肾衰、心肌炎和心力衰竭患者存在微弱急性心肌梗死症状，因为hs-cTnI结果低于常规cTnI检测界限，对于急性心脏疾病患者来说，hs-cTnI具有良好的诊断性能，能检测无坏死情况的心肌缺血，缩短检测报告“TAT”时间，提高急性心肌梗死患者的早期诊断、治疗和判断预后的效果，尤其是刚心绞痛的患者。
参考文献
[1] Thygesen K.AlpertJS.White HD.et al.Universal definition of myocardial infarction.Circulation.2007,116: 2634-2653.
[2] BakerJO，ReinholdJ,Redwood S,etal.Troponins:redefiningtheirlimits.Heart,2011,97:447-452.
[3] 中华医学会心血管学会.中华心血管杂志编委委员会.不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南[J].中华心血管病杂志,2007,35（4）:295-304.
论文作者:陈艳芝,杨琦,李晓霞,尹菊慧
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第40期供稿
论文发表时间:2014-4-25
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