摘要：目的 探讨膝关节镜下使用空心钉治疗髁间棘撕脱骨折的手术方法。方法 2010年1月至2016年1月间在膝关节镜下空心钉固定治疗髁间棘撕脱骨折18例。手术方法：在关节镜监视下，清理骨折块及骨折床的软组织及积血块后，用探钩复位骨折块，用导针固定骨折块后在导针引导下旋入空心钉1到2枚固定。结果 术后均经X线摄片随访复查，随访时间5～36个月，平均14个月；骨折3个月愈合。无一例发生血管神经损伤及关节感染等情况；均无空心钉松脱拔出。采用Lysholm膝关节功能评分评定膝关节功能，优16例，良2例；17例行走时无疼痛，1例轻度膝前疼痛。结论 膝关节镜下空心钉治疗髁间棘撕脱骨折具有简单、微创、安全、固定牢靠等优点。
关键词：关节镜；膝关节；髁间棘撕脱骨折；空心钉
膝关节髁间棘是前交叉韧带附着部，髁间棘撕脱骨折将会引起前交叉韧带缺失症状，继发膝关节功能紊乱。〔1〕以往对移位髁间棘撕脱骨折常采用切开复位内固定治疗，其创伤大，临床效果尚不佳。自2010年1月至2016年1月间作者使用关节镜下复位、空心钉固定治疗髁间棘撕脱骨折病人18例，临床疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 本组18例，男11例，女7例；年龄14～55岁，平均28岁；车祸伤13例，运动伤5例；按照Myers-Mckeever-Zaricznyj胫骨髁间棘撕脱骨折分型，Ⅱ型10例，Ⅲ型6例，Ⅳ型2例；其中新鲜骨折15例，陈旧性骨折3例。伤后至手术时间6～56天，平均16天；合并半月板损伤6例；合并内侧副韧带损伤3例；术前前抽屉试验、Lachman试验均阳性15例，单纯Lachman试验阳性2例，单纯前抽屉试验阳性1例；患者术前均常规摄X线片、CT、MRI检查。所有患者术前诊断与关节镜探查结果吻合。膝关节功能评分采用Lysholm〔2〕评分标准评定，术前为（40.0±7.5）分。
1.2手术方法：屈膝90°，采用关节镜前内、外侧入路置镜及器械进行手术；按次序进行关节探查，并治疗相应的关节内合并伤。术中先清理骨折端的血凝块，显露骨折创面，了解骨折端情况，用探钩使骨折块复位；若复位困难，镜下再清理嵌入软组织或小骨块尖端，至骨折块复位良好；如有半月板横韧带嵌压在骨折端，或内侧半月板前角嵌在骨折端时，应先予以解除；对于陈旧性骨折，先将陈旧机化血块、增生滑膜，及游离小骨块清理干净；骨折复位理想后，用探钩或止血钳压住骨折块，维持复位。经皮从髌骨内上侧打入1.25mm空心钉导针选择骨折块中央部分打入，根据骨块大小选择打入1或2枚空心钉导针，术中X线电透观察骨块复位情况，满意后切开导针旁皮肤，约0.5cm，用直径3.5mm的空心钻头钻孔，沿导针旋入直径4.0mm空心钉（AO）固定或加垫片挤压复位固定，空心钉长度为35mm～45mm。对于ⅢB型骨折，固定时应尽可能贴近韧带基底部避免钻头将骨折块打碎。拧入空心钉或加垫片后，要在关节镜监视下检查固定的稳定性，若仍有细小的碎骨片没有复位，只要不损害韧带的完整性就可以将它去除。注意尽量将钉尾旋入交叉韧带的纤维中，以避免空心钉直接与髁间窝撞击。最后在关节镜下动态观察膝关节屈伸活动，了解前交叉韧带的张力及骨折块的稳定性，并用探钩探查骨折块牢固程度。对于合并膝关节内外侧韧带损伤的患者应同时予以修复，对半月板损伤的患者，应根据治疗原则决定是切除还是缝合。
1.3术后处理及康复：所有患者术后均佩戴支具3周，伸直位固定，术后前3天冰敷（-4℃）膝关节，每日二次，每次1-2小时；3天后支具保护下进行直腿抬高训练，3周后练习膝关节屈伸活动，4周时要达到60°，5周时要达到90°，6周时患膝开始在支具保护下进行部分负重，8周时要达到120°，12周时去除支具，膝屈伸活动应基本正常。
2.结果
18例中使用1枚空心钉固定6例，其中加用垫片3例，2枚空心钉固定12例。术后均X线摄片随访复查，随访时间5～36个月，平均14个月；骨折3个月愈合。无一例发生血管神经损伤及关节感染等情况；均无空心钉松脱拔出。前抽屉试验、Lachman试验、轴移试验均阴性。膝关节功能Lysholm评分为（91.5±2.5）分；17例行走时无疼痛，1例有轻度膝前疼。手术前后膝关节Lysholm评分差异有显著性（P<0.05）。
图2术后X线片示胫骨髁间棘撕脱骨折空心钉内固定
3.讨论
一、骨折分型：1959年Meyers和Mckeekver〔3〕根据骨折移位的程度将胫骨髁间棘骨折分为三型：Ⅰ型：胫骨棘无移位或仅有前缘抬高；Ⅱ型：胫骨棘前1/3或1/2的撕脱骨块自基底部像杠杆一样抬起，侧位X线相上呈“鸟嘴”状；Ⅲ型：骨折块完全游离，旋转移位。Zaricznyj〔4〕将Ⅲ型骨折进一步分为A、B两型，ⅢA型指骨折完全分离并有部分移位，ⅢB型骨折块旋转或排列不齐，或骨折块完全粉碎；ⅢA、ⅢB型即对应Ⅲ型和Ⅳ型。本组18例中，Ⅱ型10例，Ⅲ型6例，Ⅳ型2例。
二、治疗方法：对于胫骨髁间棘撕脱骨折，传统的非手术疗法，大多是采用伸直膝关节复位骨折块，再加石膏外固定，其主要对于Ⅰ型骨折；而对于Ⅱ型以上的胫骨髁间棘骨折，其移位骨块，长时间在关节液的浸泡下，如不及时手术复位固定，则难以达到骨性愈合；并且其移位骨折块本身及其前交叉韧带松弛，影响膝关节伸直或出现膝关节前向不稳的症状，手术是唯一有效的治疗方法；传统切开内固定方法，因容易导致关节感染，伸膝结构粘连等并发症。1991年Lubownitz报道了关节镜下用空心钉固定成人髁间棘骨折的方法〔5〕。采用空心钉固定较采用其他钢丝、缝线、可吸收螺钉等有其优越性；钢丝等线性固定，在拉紧固定时，常因钢丝周围应力集中导致骨块再骨折，影响复位及固定的牢度；可吸收螺钉其固定牢度欠佳，且有螺钉部分吸收后，残留螺帽松脱形成关节内异物的可能〔6〕；而空心钉具有能为骨折两端提供加压作用，大大增强了固定的强度，且操作简单，生物力学合理，固定可靠，手术时间短。随着膝关节镜微创外科发展与手术技术提高，胫骨髁间棘撕脱骨折已成为关节镜下手术的良好适应证。
三、手术操作的体会：（1）膝关节僵硬的髁间棘骨折外，均可在关节镜下操作手术；（2）在处理髁间棘骨折关节镜置镜外侧入口，应比正常入口偏外10—15mm，以避开脂肪垫及获得更开阔视野。（3）入路后先行膝关节内的常规检查，对急性损伤关节腔内积血，应彻底冲洗干净，探查关节内有无半月板、软骨、和后交叉韧带损伤，特别注意内外侧半月板前角有无撕裂，及半月板横韧带是否嵌压在骨折端内；然后用刨刀或小刮匙仔细清理骨折床及撕脱骨折块，如有游离的骨折小碎块应清除；〔7〕（4）如撕脱骨折呈粉碎状，其碎的最大骨折块<15mm，难以用空心钉固定，应放弃用螺钉固定，改用缝线〔7〕或钢丝固定；对于碎的骨折块仅能用一枚空心钉固定，使用时最好带一垫片，防止螺钉进入骨内失去作用及骨片受力不均匀翘起；对于较大骨折块能用二枚螺钉固定，以一个螺钉完全固定骨折之后依据骨折块能否打入第二枚螺钉而定，螺钉放置位置以固定后骨片不会翘起为妥。（5）在操作骨折块固定中，术中导针定位，尽量屈膝关节至90度，先用1导针沿髌骨内前下缘进入初步定位，依此导针为参照物，调整导针进针点进行定位并呈由前向后下方进针，尽可能垂直胫骨平台，至少要呈45度才可提高固定效果。空心钉导针的进针点应尽量位于骨折块中心。再用C-臂机术中透视导针位置及深度，测试进入骨内导针长度，拧入相应长度空心钉，螺钉拧入时，螺钉尾端以刚碰到骨面为止；（6）如碰到术中撕脱骨片难以复位，于髌韧带前内方作一小切口，可用血管钳或髓核钳牵拉前交叉韧带，复位骨折片后，并及时用导针固定带有前交叉韧带的骨片。（7）在处理陈旧的髁间棘撕脱骨折，创面新鲜化很重要，术中将两者骨折面上的肉芽疤痕组织及嵌入两者之间的半月板横韧带等分离清除，并将骨床过度加深使得骨块能更好复位同时恢复前交叉韧带张力；本组有3例为陈旧性骨折，骨折面处理，可以用探针、髓核钳交替使用；注意不宜过多去掉骨质导致骨缺损而影响复位和固定。其中1例病例其前交叉韧带长期松弛后，有挛缩现象的出现，在术中可采用血管钳夹持韧带慢慢牵引，屈曲膝关节，一般均可得到满意的复位。（8）对于撕脱骨折块很小同时韧带实质部严重受损，此时应考虑一期行韧带重建手术。（9）对于那些存在生长板未闭合的儿童的骨折，注意隧道的位置应建立在骺板近端，固定物不穿过骺板〔8〕；本组有2例生长板未闭合，术中导针定位以呈45度角进入为好，在不损伤骺板前提下，可以增加螺钉固定稳定性。
总之，膝关节镜下应用空心钉治疗髁间棘撕脱骨折操作方法较为简单，固定可靠，手术创伤小，手术时间短，术后可以早期行功能训练，并发症少等优点；值得临床推广。
参考文献：
[1] 敖英芳 肖健 印钰等.膝关节镜下髁间棘撕脱骨折的手术治疗.中国运动医学杂志，2003，22（2）：146—149.
[2] Lysholm J，Gillquist J.Evalution of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scal.Am J sports Med，1982，10（3）：150-154.
[3] 原著 John B.McGinty著.关节镜外科学。吕厚山，主译.第3版.北京：人民卫生出版社，2006.346—356.
[4] 荣国威、王承武主编.骨折.第1版.北京：人民卫生出版社出版，2004，1041-1042.
[5] Lubownitz JH，Grauer JD．Arthroscopic treatment of anterior cruciateligamentavulsion．Clin Orthop，1993，294：242～246.
[6] 黄远翘 陈元庄 马滚韶等.膝关节镜下空心钉固定治疗胫骨髁间棘骨折.国际医药卫生导报，2012，18（10）：1401—1403.
[7] 苏培基 伍中庆 唐剑邦等。关节镜下胫骨髁问棘骨折的治疗进展.浙江创伤外科杂志，2005，10（4）：322-324.
[8] 周肇庸（美）主编.费起礼，主译.现代关节镜外科学[M].天津：天津科学技术出版社，2005：381-383，474-478.
论文作者:徐刚,马一鸣,陶勇,陈晟,闫亮,朱健华,许浩,
论文发表刊物:《健康世界》2017年第2期
论文发表时间:2017/3/20
标签：膝关节论文; 韧带论文; 胫骨论文; 螺钉论文; 关节论文; 手术论文; 镜下论文; 《健康世界》2017年第2期论文;