（贵阳中医学院第一附属医院外一科 贵州 贵阳 550002）
【摘要】 目的：总结青年外科医师在急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术的技巧与经验体会。方法：回顾性分析我院900例行腹腔镜胆囊切除术患者的临床资料。结果：273例属急性发作，且均由青年医师完成LC。212例常规切除(上级医师台旁指导18例)，25例逆行切除(上级医师台旁指导8例)，32例顺逆结合切除(上级医师台旁指导4例)，4例大部切除(上级医师台旁指导1例)，79例放置腹腔引流。本组无胆总管损伤发生，胆漏3例，无死亡病例。结论：在保证安全的情况下，增强青年医师自信心是手术完成的前提，严格掌握急性胆囊炎腹腔镜手术指征，规范腹腔镜操作技术，合理放置引流。是保证手术成功的关键。
【关键词】青年医师；急性胆囊炎；胆囊切除术，腹腔镜
【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）19-0195-02
腹腔镜胆囊切除术(LC)临床应用已20余年，目前已成为治疗需行胆囊切除疾病的金标准。但是即使是器械改进、手术总例数大幅增高的现在，急性发作的胆囊炎、炎性充血水肿明显、炎性粘连较严重或高龄高危病人，依据“学习曲线”理论，认为一个有经验的腹腔镜医生至少应具备不少于50例的手术经验，其中应包括急性胆囊炎的病历。而一个优秀的医生则至少需要100例LC的经验。给LC主刀总例数少于50例的青年医师手术操作带来不小的难度．我院2010年5月-2014年5月施行腹腔镜胆囊切除术900例，其中273例为急性胆囊炎，由6青年主治医师完成LC。效果良好，现报告如下。
1.资料和方法
1.1 一般资料
本组273例，女170例，男103例，年龄23～76岁，平均49.1岁，发病时间最短9h，最长7d，228例发病72h以内，45例超过72h，人院时均有右上腹疼痛，Murphy氏征阳性。右上腹有明显压痛，伴发热(体温38℃以上)59例，血白细胞升高(10×109/L以上)270例。B超提示胆囊均有不同程度肿大，彩超示胆囊壁厚(0.3～0.8cm)，多发结石211例，单发结石62例。手术发现胆囊内积脓39例，胆囊坏疽9例。
1.2 方法
全麻，头高脚低位，左斜位。三孔法或四孔法，探查见胆囊均有不同程度的增大、壁厚、充血、水肿。胆囊与周围组织粘连，胆囊三角浆膜水肿增厚。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆可采用减压取石，颈部结石嵌顿较大者尽量取出。分离Calot三角，尽量用吸引器刮吸法钝性分离胆囊管，上钛夹或腔镜下打结切断。分离胆囊动脉，上钛夹或腔镜下打结剪断胆囊动脉；行常规方法切除胆囊。如胆囊壁水肿严重，解剖不清，用吸引法沿浆膜肌层内钝性剥离，也可电钩电凝灼开，施行胆囊壶腹部分胆囊壁浆肌层组织的大部切除术。如胆囊化脓，胆囊壁部分坏疽，胆囊床剥离时应遵循“宁伤胆，不伤肝”的原则。若残留部分胆囊黏膜组织，电凝破坏，术中注意应用吸引器多次反复冲吸，观察三角区及肝床有无胆漏及渗血情况。其中4例行腹腔镜胆囊大部切除术，残余部分行腔镜下可吸收线缝合。术中注意冲洗肝上下间隙，吸引盆腔液体，79例发现胆囊炎症严重或渗血较多则常规在肝下间隙放置多侧孔引流管引流。术后观察3～6d无异常。引流液每日在20ml以下，无明显腹痛、体温、血常规基本正常，必要时行腹部B超检查腹腔及膈下无积液即可拔除引流管。
2.结果
273例均成功行腹腔镜胆囊切除术。术中79例放置腹腔引流，引流管于术后2～5d拔除。住院时间4～10d。273例患者均治愈。胆漏3例，无胆管损伤、膈下、肝下间隙脓肿等并发症发生，无死亡病例。
3.讨论
本组病例72h以内为228例，其中212例采用上述方法常规切除，25例逆行，32例顺逆结合，分析原因，此27例有反复发作病史。而超过72h者45例中19例常规切除，11例逆行，15例顺逆结合，分析原因超过72h且反复发作并慢性胆囊炎急性发作时。因以往的粘连比较致密而此时又充血水肿。胆囊Calot三角往往呈冰冻样，钝性不易分离粘连且渗血较多，术野不清。反复应用刮吸法及盐水冲吸术区。超过72h者手术时间平均为90．6min。出血稍多，均置放引流管。72h以内者手术平均时间为50.3min，部分置放引流管。
LC术后漏胆原因可分为以下几类：电勾的灼伤；打结线或可吸收夹脱落；副肝管损伤；迷走胆管损伤；胆囊床毛细胆管渗漏等；建议操作中轻柔小心，不确定是否胆漏时可纱布填塞观察纱布颜色，术后通过引流管观察。
据报道，胆囊动脉出血发生率国外为0.25%，国内为0.12%，出血后术野模糊，解剖层次不能辨认，对于手术经验较少的青年医师来说，无疑会减弱的自信心。胆囊动脉及其分支出血最为常见．仔细分离Calot三角是避免出血的关键。游离胆囊三角时．应尽可能操作轻柔，且不可大刀阔斧的前进，尽可能先行游离胆囊管并剪断，注意剪断时分次剪断，以避免损伤胆囊动脉。一旦术中胆囊动脉出血时，应避免盲目上钛夹。以免右肝管被钳夹；此时可应用两把分离钳交替钳夹出血部位，同时将术野冲洗吸引清楚，显露出血血管后上钛夹或电凝止血。对胆囊动脉或其分支及胆囊床肝实质组织出血难以控制者，应及时中转开腹。
术中合理放置引流管是确保手术安全的重要手段。术中创面大、渗血严重、疑有胆管或肠道等损伤．但又不能在术中确定，应常规放置引流，避免造成严重后果；对急性炎症较重、胆囊坏疽、胆囊破裂、胆汁污染者，术中放置引流管是必要的，术后观察引流液的性质及数量，可以及时掌握病情变化。对评估手术的成功率有一定的价值。同时，术后放置引流管，还能将渗出液、渗血及时引出体外，防止感染，利于患者早日康复。引流管拔除时间一般视术后引流色量而定。
【参考文献】
[1] 刘勇,赖良.腹腔镜胆囊切除术中转开腹93例临床分析[J].西部医学.2012(10)
[2] 巨邦律,于聪慧,余昌中,杨荣华,张维一,柰超.腹腔镜胆囊切除术壶腹入路法537例临床总结[J].中国实用外科杂志.2012(02).
论文作者:张胜亮
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第19期供稿
论文发表时间:2015/8/14
标签：胆囊论文; 胆囊炎论文; 医师论文; 手术论文; 腹腔镜论文; 切除术论文; 术后论文; 《医药前沿》2015年第19期供稿论文;