郑州人民医院普外三科 郑州 450003
摘要：目的 探讨甲状腺癌甲状腺全切术中对甲状旁腺供血动脉保护方法的应用。方法 回顾分析2004年1月至2013年12月，126例甲状腺癌采用贴甲状腺真被膜解剖法行甲状腺全切术患者的临床资料。结果 全部病例术中确认保留2~4枚甲状旁腺。术后76例有甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）低于正常值，其中67例术后第7天恢复正常，其余9例术后2~4周恢复正常。31例有低钙血症症状者，在术后1月内恢复正常。18例喉返神经功能障碍者，1~6月恢复，无喉返神经永久损伤病例。结论 采取正确的术中解剖方法行甲状腺全切术，能较好的保留甲状旁腺的供血动脉、避免喉返神经损伤，减少甲状腺全切术后并发症。
关键词：甲状腺切除术；甲状旁腺；供血动脉，喉返神经
甲状腺全切手术中对甲状旁腺及喉返神经的保护至关重要，如何保护甲状旁腺，避免喉返神经损伤，成为业内关注的重要问题。本文就2004年1月至2013年12月，在直视下解剖确认甲状旁腺及喉返神经，进行有效保护，行甲状腺全切术126例，体会如下。
1资料与方法
1.1 临床资料 本组126例，男36例，女90例；年龄11~81岁，平均42.9岁；术前气管受侵5例（3.97%），肺转移4例（3.17%）；双侧多发癌灶16例（12.70%）。病理诊断：甲状腺乳突状癌108例（85.71%），滤泡状癌12例（9.52%），髓样癌6例（4.76%）。其中37例（29.37%）二次手术；3例（2.38%）三次手术。全甲状腺切除18例（14.29%），患侧甲状腺及峡部全切加中央区淋巴结清扫41例（32.54%），双侧甲状腺及峡部全切加一侧颈淋巴结清扫39例（30.95%），双侧甲状腺及峡部全切加双侧颈淋巴结清扫28例（22.22%）。
1.2 手术方法 充分显露甲状腺组织后，紧贴真被膜解剖至预切除甲状腺上极，分离甲状腺上极悬韧带内侧间隙，离断甲状腺上动脉前支、悬韧带及伴行静脉。向下、向内牵拉甲状腺上极显露上位甲状旁腺，确认上位旁腺及后支供血分支，保留供上位旁腺分支，结扎离断后支；紧贴甲状腺真被膜分离，尽可能保护旁腺和供血动脉于原位。紧贴真被膜解剖甲状腺后外侧可发现Zuckerkandl结节，将其向内牵拉，在甲状腺真假被膜间贴真被膜分离可显露喉返神经，向上可见其
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入喉头处，向下可见下旁腺。直视下保护喉返神经，甲状旁腺供血动脉，结扎甲状腺下动脉三级分支，确认喉返神经入喉分支并避开，在其内侧贴气管前间隙分离峡部至对侧，离断峡部完成整个患侧腺叶切除。行一侧颈淋巴结清扫的患者均包括中央区淋巴结清扫。术后常规预防性静脉补钙2g/d，若出现低钙症状则给予4g/d。术后第1、3、7天随访甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH），若第7天PTH值仍低于正常要口服钙剂和维生素D制剂，直至随访PTH值正常，停药后无临床症状方可停药。
1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0进行数据分析。手术前后PTH值以x±s表示，采用配对t检验。P＜ 0.05视为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 直视下保留甲状旁腺情况 126例术中确认甲状旁腺2~4枚。上旁腺212枚位于甲状腺后悬韧带区域，其中36（16.98%）枚上位甲状旁腺未确切显露动脉供入支，确切显露甲状腺上动脉分支供血的56枚（26.42%），甲状腺下动脉分支供血的120枚（56.60%）；术中发现下甲状旁腺181枚，下动脉分支供血的149枚（82.32%），21例（16.67%）未发现下旁腺。甲状腺全切18例中，14例保留4枚甲状旁腺的血供，4例保留2枚上旁腺和1枚下旁腺及血供。108例中央区清扫手术，62例保留2枚上旁腺和2枚先旁腺及血供，26例保留2枚上旁腺及血供，13例保留2枚上旁腺及血供，7例保留2枚上旁腺和1枚下旁腺及血供，4例1枚上旁腺血供差，即时行自体旁腺胸
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锁乳突肌内移植。
2.2 术后甲状旁腺功能检测结果 全部患者均于术后第1、3、7天
检测PTH（表1），本院检验PTH正常值为15~65ng/L。术后第1天60例（47.62%）、第3天76例（60.32%）、第7天9例（7.14%）患者PTH低于正常值，9例中有6例在术后14 d恢复正常，3例术后28 d恢复正常。所有患者术后当天即静脉补钙，31例（22.22%）唇周或手足麻木症状，血钙值降低，23例在4~7 d症状消失，血钙恢复正常，5例28 d后症状消失，血钙至正常。无抽搐发生，无永久性甲状旁腺功能减退或丧失病例。所有病例术后第1天PTH值均有下降，差异有统计学意义（t=16.026，p=0.000），术后7 d与术后1d PTH值比较有明显回升（t=0.381，p=0.002），甲状腺全切病例与甲状腺全切+淋巴结清扫术后PTH值均降低，术后1d两组PTH值差异有统计学意义（t=2.711，p=0.008），术后两组之间差异无统计学意义（分别为t=1.121、1.281，均p＞0.05）。
2.3 喉返神经损伤与恢复 18例术后发生一侧喉返神经功能损伤症状，其中6例为二次或三次手术，12例术前一侧喉返神经已受侵，主要症状为术后早期声嘶和喝水呛咳，经用糖皮质激素及营养神经药物，术后1~6月功能恢复，无永久性喉返神经损伤病例。
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3 讨论
甲状腺癌在各国发病率和死亡绝对数不断上升[1]。甲状腺癌最常见的病理类型为乳突状甲状腺癌（papillary thyroid carcinoma，PTC），具有较早发生淋巴结转移的特点[1，2]。对于手术时是否进行颈部淋巴结清扫，由于可能会增加甲状旁腺和喉返神经的损伤，仍对该术式存在较多争议，然而，中央区淋巴结转移可明显影响患者无瘤生存率和总生存率[3]。但若发现第六区淋巴结肿大者，应该进行中央区淋巴结清扫是诸多学者的共识。因此，目前甲状腺癌行甲状腺全切+中央区淋巴结清扫开展的越来越多，已成为甲状腺癌外科手术的主要方法。如何降低术中对甲状旁腺和喉返神经的损伤，成为手术开展的关键[4]。采取贴甲状腺真被膜解剖方法行甲状腺全切术，能较好的显露喉返神经和甲状旁腺供血动脉，直视下原位保留甲状旁腺及供血动脉、避免喉返神经损伤，减少甲状腺全切术后并发症[5]。
甲状旁腺术中误切、甲状旁腺的血供术中受损是造成术后甲状旁腺功能减退的常见原因。因此，术中保证甲状旁腺的有效供血至关重要。甲状腺全切术中紧贴甲状腺真被膜解剖、尽量在直视下确认甲状旁腺，原位保护，并对其血供有效的保障就成了保证甲状旁腺术后功能的关键[6]。甲状上旁腺的位置大多数位于甲状腺腺叶上极的背面，其血供多来之于甲状腺下动脉上行支和甲状腺上动脉分支吻合后发出的滋养支，紧贴甲状腺真被膜分离解剖的手术方法，可以保证甲状旁腺原位及其供血血管。在行中央区淋巴结清扫时，上位甲状旁腺保
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留较下位甲状旁腺保留容易，这是因为上位甲状旁腺位置相对固定，而下位甲状旁腺位置及血供动脉变异较多，有时很难保留下位甲状旁腺及血供，下位甲状旁腺血供来自甲状腺下动脉分支，其位置不固定，多位于甲状腺下极后外侧甲状腺下动脉和腺体相连处，也有位于更下方的胸腺组织后，这就是下位甲状旁腺在术中有时难于辨找的解剖原因，也是全切+颈清扫术后PTH低于单纯全切的原因。文献报道，甲状腺全切术后永久性甲状旁腺功能减退的发生率1.8%~35.3%，国外报道高达68%[7]。这类患者将需长期进行补钙，给其造成较大的身体和心理负担，故而要求术者在术中要最大限度的保护甲状旁腺，避免和减少术后甲状旁腺功能永久性低下[8]。术中发现甲状旁腺有血运障碍，评估可能影响功能者，将其切碎植入胸锁乳突肌内，大多能保留其功能。术后常规预防性静脉补钙，有利于甲状旁腺功能再围手术期恢复，一般2g/d，有缺钙临床症状者4g/d，根据术后PTH检测值增补、停补或改为口服钙剂加维生素D。
喉返神经的解剖变异较多，在术中显露是必要的，因为只有在直视下进行操作才是最安全的[9]。紧贴甲状腺真被膜解剖显露Zuckerkandl结节，向内上牵拉，即可显露喉返神经。悬韧带的处理，尽可能靠近甲状腺，避免多点入喉喉的返神经损伤。国内报道喉返神经损伤发生率为5%~13%[10]。本组12例术前喉返神经受侵及，6例再手术病人，术后出现不同程度的声音嘶哑、饮水呛咳，1~6月后全部恢复，无永久性损伤病例。这同直视下分离和有效保护喉返神经，
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而后再清扫中央区淋巴结的手术方法有关，避免了盲视下误伤后返神经，所致的永久性损伤。
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作者简介：仝麟龙（1984-），男，硕士，医师。研究方向：普通外科。通讯作者：仝现州（1957-），男，学士，主任医师。研究方向：甲状腺疾病及周围血管外科。
论文作者:仝麟龙,仝现州（通讯作者）
论文发表刊物:《健康世界》2014年22期供稿
论文发表时间:2016/4/1
标签：甲状旁腺论文; 甲状腺论文; 术后论文; 神经论文; 动脉论文; 淋巴结论文; 损伤论文; 《健康世界》2014年22期供稿论文;