关显锋
（黑龙江省宁安市中医院１５７４００）
【摘要】目的：探讨腹腔镜腹部手术的临床麻醉方法。方法：６８例择期行腹腔镜腹部手术患者，随机分成全麻组（ＧＡ组）与全麻复合硬膜外阻滞组（ＣＧＥＡ组）。记录诱导前、充气腹后、关气腹后、苏醒拔管时的血流动力学变化，全麻药维持用量、苏醒拔管时间，回顾性分析其临床资料。结果：ＣＧＥＡ组与ＧＡ组比较，麻醉后血液动力学更稳定，麻醉药用量少，手术完毕后苏醒拔管时间明显短于ＧＡ组。结论：全麻复合硬膜外阻滞麻醉用于腹腔镜手术临床效果更好，值得推广应用。
【关键词】全身麻醉；硬膜外阻滞；腹腔镜；腹部手术；
【中图分类号】Ｒ２ 【文献标号】Ａ 【文章编号】２０９５－７１６５（２０１５）０７－０４５３－０２
在临床中，腹腔镜手术操作时间短、出血量比较少、手术所造成的创伤比较小、容易被患者接受，应用较为广泛［１］。我科于２０１４年１月～２０１５年１月对６８例患者行腹腔镜手术，麻醉结果分析如下。
１ 资料与方法
１１ 一般资料本本组６８例患者，随机分为两组ＧＡ组３４例：男２０例，女１４例。年龄３９～８０岁，平均５８５５岁。体重：４８～８８ｋｇ，平均６３３ｋｇ。ＡＳＡⅠ ～Ⅱ级；ＣＧＥＡ组３４例：男２２例，女１２例。年龄４１～７９岁，平均６０５岁。体重：４９４～８７ｋｇ，平均６２６ｋｇ。ＡＳＡⅠ ～Ⅱ级；胆囊切除术３８例、子宫肌瘤切除术１０例、阑尾切除术１６例；好两组患者均符合手术适应证，于性别、年龄、体重、病因、病程、伴发其他疾病等方面差异无统计学意义（Ｐ＞００５），具有可比性。
１２ 方法麻醉前３０ｍｉｎ常规肌注苯巴比妥钠０１ｇ，阿托品０５ｍｇ，开通静脉通道。（１）ＧＡ组：全麻诱导：静脉用瑞芬太尼０１～０３μｇ／（ｋｇ·ｍｉｎ），维库溴铵首次剂量０１ｍｇ／ｋｇ，约４０ｍｉｎ追加００３ｍｇ／ｋｇ１次，手术结束前３０ｍｉｎ不再追加。年龄超过５０岁者，追加剂量改为００２ｍｇ／ｋｇ１次，安氟醚吸入浓度１５％ ～３％，手术结束前１５ｍｉｎ停止吸入；（２）ＣＧＥＡ组：于诱导前选择合适椎间隙行硬膜外穿刺向头侧置管，硬膜外留置导管长度约３０ｃｍ，再用２％利多卡因３ｍｌ做试验量，出现平面后再追加５ｍｌ（加副肾），并开始全麻诱导。全麻诱导完成后，行气管插管，插管成功后用麻醉机控制呼吸，ＶＴ５～１０ｍｌ／ｋｇ，ＲＲ１６次／ｍｉｎ。麻醉维持：硬膜外导管每隔４０ｍｉｎ加５ｍｌ（加副肾）１次，静脉用瑞芬太尼００５～０２μｇ／（ｋｇ·ｍｉｎ），维库溴铵首次剂量００８ｍｇ／ｋｇ，约每４０ｍｉｎ追加００２ｍｇ／ｋｇ１次，安氟醚吸入浓度１％～２５％，约手术结束前１５ｍｉｎ停止吸入。持续监测ＭＡＰ、ＨＲ、ＳｐＯ２，并记录诱导前、充气腹后、关气腹后、苏醒拔管时的ＭＡＰ、ＨＲ值以及麻醉维持用药量和苏醒拔管时间。
２ 结果
２１ 气管插管前后、拔除前后ＣＧＥＡ组的平均动脉压（ＭＡＰ）及心率（ＨＲ）均有变化较为稳定；ＧＡ组的平均动脉压及心率改变较大，ＣＧＥＡ组较ＧＡ组血流动力学更为平稳，两组比较，差异有统计学意义（Ｐ＜００５），见表１。
３ 讨论
腹腔镜手术较传统的直视手术而言，有创伤小，对机体内环境干扰轻，手术并发症和死亡率低，住院时间短等优点［２］。腹腔镜手术对麻醉要求较高，既要保证患者安全、无痛、肌肉松弛，又要调节由ＣＯ２气腹带来的一系列生理紊乱［３］，临床上常常选用全身麻醉。单纯性全身麻醉只能抑制大脑皮层、边缘系统和下丘脑对大脑皮层的投射系统，而不能有效阻断手术区域伤害性刺激向交感神经低级中枢的传导。气腹所致的腹内压增高和ＣＯ２吸收后的作用可引起一系列应激反应，表现为交感神经兴奋，儿茶酚胺释放增加［４］，因此气腹后患者的收缩压、舒张压、平均动脉压、心率均明显上升。同时，气腹使心脏后负荷显著增加，致使左室壁张力和心肌耗氧量增加，对合并冠心病的老年患者，可引起心肌缺血、损伤以致坏死。硬膜外阻滞能够阻断交感传入神经，应激不易产生。同时阻滞交感传出神经末稍，使其释放去甲肾上腺素减少，从而降低交感受神经紧张性，减慢心率。同时，硬膜外麻醉能够阻滞内脏大、小神经，使腹腔血管扩张，周围血管阻力降低，部分代偿了全麻气腹后对腹主动脉的机械压迫和神经激素变化所引起的循环阻力增加。因此，气腹后患者的平均动脉压、心率上升不明显。硬膜外间断注入局麻药，可以有效减轻患者因全麻药物作用消失而苏醒时产生的剧烈疼痛，从而避免了疼痛产生的高血压和烦躁反应，避免了更严重的心血管意外发生。所以，使用全麻复合硬膜外阻滞时，使麻醉时及术中血流动力学更为平稳。
综上所述，全麻复合硬膜外阻滞麻醉用于腹腔镜腹部手术优于单纯全麻，麻醉更安全，效果更好，值得临床推广。
参考文献
［１］ 白全召，周爱芬，万树人全凭静脉麻醉应用于腹腔镜胆囊切除术的临床分析［Ｊ］．当代医学，２０１１，１０（１２）：１９０．
［２］ 庄心良，曾因明，陈伯銮，等．现代麻醉学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２０１１：１３６．
［３］ 陈训如，ＰｅｔｅｒＭａｃｋ．腹腔镜外科理论与实践［Ｍ］．昆明：云南科学技术出版社，１９９５：７３－７６．
［４］ 魏辉明．气腹对脏器循环与神经内分泌的影响［Ｊ］．国外医学·麻醉学与复苏分册，１９９８，１９（５）：２５９－２６２．
论文作者:关显锋
论文发表刊物:《医师在线》2015年4月第7期供稿
论文发表时间:2015-6-25
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