向瑜 刘颖 周俊英（通讯作者）
四川大学华西第二医院，出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室 四川成都 610041
摘要：阴道恶性黑色素瘤发病率低，恶性程度高，严重威胁患者的生命。阴道恶性黑色素瘤的治疗原则主要是手术治疗，手术室护士应熟练掌握此手术术中的配合，并有较强的应变能力，协助医生更好地完成手术治疗。
关键词：阴道恶性黑色素瘤；手术室护士；手术配合
恶性黑色素瘤的分布广泛，可分布于全身皮肤及眼，粘膜、神经系统以及女性生殖器官，而女性生殖器官恶性黑色素瘤发病率较低。其中阴道恶性黑色素瘤是一种罕见的妇科肿瘤，其恶性程度极高，占阴道恶性肿瘤的3％左右【1】。阴道恶性黑色素瘤治疗原则是以手术为主，最大限度地切除肿瘤及区域淋巴结。再辅以化疗、放疗和生物治疗【2】。
1 临床资料
1.1 基本资料：患者女性，57岁。
现病史：一年前无明显诱因出现阴道深色分泌物，一月前当地医院阴道壁活检示：黑色素瘤；我院病理会诊示：阴道恶性黑色素瘤。膀胱镜检查示：尿道口至距尿道口约2cm和双侧膀胱输尿管开口处变黑粗糙，疑癌灶浸及。
1.2既往史：平素身体健康，否认高血压，冠心病，糖尿病史，否认过敏史，否认外伤史，否认手术史，否认输血史。
1.3月经生育史：月经初潮13岁，经量不多，周期规则，无痛经史，末次月经为绝经10+年，G2P1，末次生产时间为1983年。
1.4入院查体：T 36.4℃，P 85次/分，R 20次/分，BP 128/72mmHg。神清合作，发育正常。
1.5专科查体：外阴发育正常，毛发分布正常，已婚已产式，阴道通畅，后壁见一巨大增生物，质硬，阴道呈深褐色，宫颈肥大，光滑，无触血，子宫前位形态大小正常，质软，无压痛。双附件区未扪及异常，宫旁组织未扪及异常。
1.6初步诊断：阴道恶性黑色素瘤。
2 手术方法
手术范围应根据病灶的部位、大小、深浅而定。如病灶位于阴道上1/3，除切除阴道外，还应作广泛的子宫切除及双侧盆腔淋巴结清扫术；病灶位于阴道中、下1/3者，除切除阴道外，需行广泛的外阴切除术及腹股沟淋巴结清扫术，若肿瘤侵及膀胱或直肠，可考虑行前盆腔、后盆或全盆腔脏器清除术【3】。
3 手术小结
此次手术历时7小时5分钟，术中出血量约3000ml，术中输血：红细胞悬液7.5U，新鲜冰冻血浆400ml，术中输液6000ml，尿液淡黄色，清亮，300ml。手术顺利，术中无并发症发生。
4 术前准备
4.1 术前肠道准备：充分的肠道准备可以减轻术中污染，防止术后腹腔和切口感染，增加手术的成功率和安全度。肠道准备的目的是使大肠内粪便排空，无胀气，肠道细菌数量减少。
4.2 麻醉实施前患者手术安全核查：患者的姓名、性别、年龄；手术方式；手术部位与标识；手术、麻醉知情同意书；麻醉方式；皮肤完整、术野皮肤准备；药物过敏史；皮试结果；术前备血等的核查以及确认。
4.3 患者手术体位的评估：患者仰卧位→截石位→仰卧位。术中体位的变换，既要注意无菌技术的应用，防止切口的污染，又要注意患者的肢体舒适度；截石位既要保证充分暴露手术视野，便于术者操作，又要使患者肢体在手术中尽可能处于功能位置，同时还要做到防止术中因体位不当引起的各种损伤。
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5 手术配合
5.1 手术顺序：广泛子宫+双附件切除+盆腔淋巴结清扫术→膀胱全切除→全阴道、全尿道切除→回肠代膀胱腹壁移植→双侧腹股沟浅层淋巴结清扫术
5.2 巡回护士的配合：（1）建立静脉通道，确保其通畅并可快速补液。根据医嘱术前使用抗生素。（2）根据手术需要，术中改变患者的体位：患者由仰卧位变成截石位时，需有两名巡回护士协助体位变化，将长口从患者两侧脚端轻轻内卷至耻骨联合，内卷长口过程中，注意无菌原则，手尽量拿在长口边上。架腿架的时候动作应轻，快。（3）体位的摆放：摆置截石位时，腿架不宜过高，应与大腿在仰卧屈髋时的高度相等，大腿与躯干纵轴呈90度至100度。腿托应托在小腿肌肉丰满的部位，与小腿平行，膝关节弯曲90至100度，双下肢分开约80至90度，以避免对腘窝的直接压迫，从而防止血栓形成和小腿筋膜高压综合征的发生，并且有利于避免腓总神经及肌肉韧带的损伤。（4）保持吸引器通畅。（5）手术开始之前，再一次查对病人。与洗手护士一起清点手术中所用物品，仔细认真确认器械上的螺丝以及器械的完整度，详细记录于护理记录单。如术中需添加物品，须同洗手护士共同查对，添加后要及时记录。（6）术中观察及护理：密切观察病人的生命体征以及手术进展情况，注意灯光配合，准确及时执行口头医嘱，严格执行查对制度，根据情况调节输液滴速；需要输血时，及时备好输血装置，配合麻醉医生，准确快速的补充血容量。（7）注意保暖。由于手术间环境温度较低，加上病人大量的输液及麻醉的影响使患者体温下降，因此，术中应注意室温保持及手术区外的部位保暖，降低病人的耗氧量，避免出现低体温反应【4】。（8）根据手术进程及时提供所需物品及准备冲洗水。术中物品使用在术前是无法估计用量的，巡回护士应观察手术进程及时提供术中所需物品。冲洗水温度要求接近人的体温，提前准备37摄氏度的无菌生理盐水及抗癌药水用于术中盆腹腔的冲洗。
5.3 洗手护士的配合：（1）洗手护士在术前提前15－20分钟洗手，铺好无菌器械台，整理并检查所需器械，敷料及物品是否完备，与巡回护士清点纱布、缝针、器械等物品。（2）铺巾原则：严格执行无菌操作技术原则。术中仰卧位变成截石位时，按截石位常规铺巾，之前已经铺好的手术巾不得随意移位，只能在上面加盖治疗巾；截石位再变回仰卧时，腿上所铺盖的脚桶，治疗巾，一律轻轻撤离，腿放平后，重新铺盖无菌巾。（3）熟悉手术步骤，传递器械主动，及时，准确。（4）术中严格无菌操作：腹部手术与会阴手术的器械、敷料应严格分开，避免混淆。会阴手术应有另一位洗手护士上台配合，这样更有利于保证无菌技术操作；肠管断端切开时，应垫纱布或纱垫保护，并用1%的碘伏溶液消毒肠断端及肠腔，以免肠内容物污染周围组织。（5）术中严格执行无瘤技术操作：切除的淋巴结不能用手接触，需用弯盘递接，并放置在预先准备好标有名称的容器内。切除下来的标本应及时放入台下的标本袋中，尽量减少留在台上的时间。关腹前，递抗癌药水及大量无菌水冲洗盆腔数次，直到手术区域均冲洗到为止，关完腹膜后再次用抗癌水和无菌水冲洗切口，冲洗时液体应与切口表面充分接触，用吸引器吸尽液体，尽量不使用干纱布擦吸，防止对腹膜的损伤，引起癌细胞种植。（7）妥善保管切下的手术标本，未经主刀医生允许不得随意丢弃，明确每一个手术标本的名称，手术结束后，与手术医生核对无误后固定标本。
6 小结
该手术手术范围广，手术时间长。因此，手术室护士要做好充分的准备，包括精神，身体状况，操作技能的准备，应掌握各种器官切除的配合，有较强的应变能力。由于手术步骤复杂，为确保手术过程中的无菌，无瘤技术操作，洗手护士和巡回护士必须要有高度的责任心和工作热情，做好术中配合，并对其他手术人员在整个手术过程中的无菌无瘤操作起到监督和促进的作用。另外，护士一定要熟悉手术步骤及各种器械的功能，以便做到及时，准确的传递器械，熟练配合手术医生，以缩短手术时间。
参考文献：
[1]陈丹、叶方 .外阴阴道恶性黑色素瘤10例分析[J].浙江临床医学，2008年8月，第10卷（第8期）：1096-1096
[2]庞得全 .原发阴道，外阴恶性黑色素瘤的临床特征分析[J].《Chinese Journal of Coal Industry Medicine》，2008.Oct，Vol.11（No.10）：1484-1484
[3]林灿洁.原发性阴道恶性肿瘤临床治疗探讨[J].《中国肿瘤临床》，2007年，第34卷（第1期）：41-41
[4]段莹莹 .术中低体温的预防与护理措施[J].中国医药指南，2011年11月，第9卷（第32期）：164-164
论文作者:向瑜,刘颖,周俊英（通讯作者）
论文发表刊物:《健康世界》2018年18期
论文发表时间:2018/11/16
标签：手术论文; 阴道论文; 护士论文; 患者论文; 黑色素瘤论文; 淋巴结论文; 盆腔论文; 《健康世界》2018年18期论文;