赵玉红１ 何全军２（通讯作者） 孙红凤３ 王雷钧４ 钟梅芳５ 石 磊６ 卢 飞７
（１．上海市松江区泗泾医院 上海 ２０１６０１）
（２．上海市松江区卫生人才培训中心 上海 ２０１６０１）
【中图分类号】Ｒ５４１．６１【文献标识码】Ｂ【文章编号】１６７２－３７８３（２０１５）０６－０１７１－０２
【摘要】：目的：测定Ｈ型高血压并慢性心衰患者的血浆氮末端脑钠素前体（ＮＴ－ＰｒｏＢＮＰ）水平，探讨ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ水平在ＡＣＥ抑制剂治疗心衰中的意义。方法：选择本院住院心力衰竭的老年患者２００例，治疗组１根据测定血浆ＮＴ－ＰｒｏＢＮＰ浓度值判断出院，治疗组２根据临床症状及心脏彩超左室射血分数测值（ＬＶＥＦ）％，判断出院，１年随访。两组比较分析。结果：心衰治疗组１根据血浆ＮＴ－ＰｒｏＢＮＰ水平判断出院再住院率及病死率低于治疗组２，两组比较有显著差异性（Ｐ＜０．０１）；检测血浆ＮＴ－ＰｒｏＢＮＰ水平在Ｈ型高血压并慢性心衰患者治疗中意义较大，组间比较有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。结论：血浆ＮＴ－ＰｒｏＢＮＰ检测对Ｈ型高血压并慢性心力衰竭的指导治疗有重要的临床价值。
【关键词】：ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ；Ｈ型高血压并慢性心力衰竭治疗
本文为２０１４年上海市松江区松江区科委攻关项目《ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ指导Ｈ型高血压并慢性心力衰竭患者治疗的研究》（１４ＳＪＧＧＹＹ１５）资助课题。
２０１３年６月５日美国心脏病学会／美国心脏学会（ＡＣＣ／ＡＨＡ）联合发表２０１３心力衰竭管理指南。心衰新概念：心衰是复杂的临床综合征。ＡＣＥＩ（或ＡＲＢ）和β受体阻滞剂不能改善预后，但对于高血压为主要病因或伴高血压者，宜优先采用，达到降压和防止心脏重构双重目标。尽管多个指南有关于血管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＩ）使用的详细内容，但到目前为止都是着重强调合理使用血管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＩ）的重要性，仍然缺少指导合理应用ＡＣＥＩ的＂金标准＂。血浆ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ在心衰的诊断中已经有着不可替代的作用，其升高程度同心功能及患者预后有着极强的相关性。因此，血浆ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ有望成为指导ＡＣＥＩ中的依叶使用的一个有效指标。本研究通过回顾性分析，对２００例Ｈ型高血压并慢性心力衰竭患者血浆ＮＴ－ＰｒｏＢＮＰ测定，以探讨和评价在Ｈ型高血压并慢性心力衰竭治疗和预后的判断的价值。现将结果报告如下。
１ 资料与方法
１．１ 临床资料：２０１２年５月至２０１４年５月入住上海市松江区泗泾医院且出院后长期随诊的Ｈ型高血压并慢性心力衰竭患者作为研究对象。入选标准：根据心衰发生、发展的全过程，从心衰的高发危险人群进展成器质性心脏病，出现心衰症状直至难治性终末期心衰，分为Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ四个阶段。入选Ｃ阶段非瓣膜病Ｈ型高血压并慢性心力衰竭患者（Ｈ型高血压：血Ｈｃｙ≥１０μｍｏｌ／Ｌ）。排除标准：排除伴有严重原发性肾脏疾病患者（肾小球滤过率低于６０ｍＬ．ｍｉｎ－１．１．７３ｍ－２者）、肝脏疾病患者、心肌梗死患者、脑出血患者、严重内分泌疾病患者、自身免疫性疾病患者、恶性肿瘤及医生认为不适合参与该项研究患者。
入选患者分两组，治疗原则遵循２０１１年美国心脏协会／美国心脏病学会（ＡＨＡ／ＡＣＣ）《慢性心衰诊断治疗指南》。两组依叶的使用分别依据纽约心脏协会心功能分级加测量体质量（Ｎ＋Ｗ 组）及血浆ＮＴｐｒｏＢＮＰ加测量体质量（Ｂ＋Ｗ 组），其中Ｎ＋Ｗ 组１００例，男５６例，女４４例，年龄（６６．４±１２．１）岁；Ｂ＋Ｗ 组１００例，男５８例，女４２例，年龄（６８．１±１１．９）岁．两组性别、年龄比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。Ｎ＋Ｗ组患者呼吸困难改善和体质量无显著减轻后依叶改为适当剂量维持；Ｂ＋Ｗ组患者血浆ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ低于５００ｐｇ／ｍｌ和体质量无显著减轻后依叶改为适当剂量维持。两组均常规服用醛固酮拮抗剂、β受体阻滞剂、洋地黄制剂等对心衰进行治疗。
１．２ 观察指标
检测指标：ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ治疗组入院后即刻床旁抽血查血浆ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ浓度（微粒子酶类免疫分析法试剂及仪器均由南京普朗公司提供）。两组患者均行心脏超声检查。观察患者入院时血压、心率、肺部罗音，检测用药前、治疗后两周和３个月的左室射血分数（ＬＶＥＦ）、ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ（ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ治疗组）、ＨＣＹ，并随访１２～１８个月，观察Ｎ＋Ｗ组与Ｂ＋Ｗ 组心功能、再住院率及死亡等不良事件的发生的差别。
１．３ 统计方法
采用ＳＰＳＳ１１．５统计软件作统计分析，各组数值以均数±标准差（Ｍｅａｎ±ＳＤ）表示。多组间比较用方差分析。相关分析用Ｐｅａｒｓｏｎ法。双侧Ｐ值＜０．０５为统计学有显著差异。
２ 结果
２．１ 各级别心力衰竭组血浆ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ浓度及ＬＶＥＦ比较（见表１）。
注：用药前后相比， Ｐ＜０．００１， Ｐ＜０．０５，ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ＝氮末端脑钠素前体，ＬＶＥＦ＝射血分数，ＨＣＹ＝同型半胱氨酸。
２．２随访资料：随访１～１２个月，共有１０例死亡，其中８例死于心力衰竭恶化（ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ均＞１０００ｐｇ／ｍｌ），２例死于心肌梗死，因心力衰竭原因（ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ＞５０００ｐｇ／ｍｌ）再住院次数４８例，ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ＜５００ｐｇ／ｍｌ者为１２例。总共有１９０名研究对象（ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ＝９６；ＳＯＣ ＝９４）同时参加了超声心动图基线研究和后续研究。在研究期间，左心室射血分数（用来衡量心脏功能）改善的中间值为６．２％。相比标准监护组，ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ指导治疗组患者在左心室射血分数上显示出更大的绝对（８．４％对４．１％；Ｐ ＝０．０１）和相对（１７．９％对７．９％；Ｐ＝０．０１）的改善。ＨＣＹ两组间无显著差异。
３． 讨论
临床观察显示有效的心衰治疗（包括ＡＣＥ抑制剂、ＡＲＢ、利尿剂、螺内酯、运动疗法和ＣＲＴ）会伴随ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ水平的降低。现认为心衰治疗应设定要达到的ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ靶目标，有可能减少心血管事件，此即＂ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ检测指导下的心衰治疗＂［１］。本研究通过２００例心衰患者运用＂ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ检测指导下的Ｈ型高血压并慢性心力衰竭治疗＂，取得了良好的效果。ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ指导治疗组病人的总体心血管事件少于标准治疗组。其主要原因为心力衰竭恶化率降低，心力衰竭入院率降低。此外，ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ组中发生单次心脏事件的病人也较少。
临床实践证实：血管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＩ）对充血性心力衰竭患者症状的消除疗效确切，是充血性心力衰竭患者治疗的基石。合理使用血管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＩ）是其他药物取得成功的关键因素之一。目前认为高Ｈｃｙ血症是体内叶酸和维生素Ｂ１２缺乏的敏感指标，是心血管疾病的独立危险因素，血清Ｈｃｙ浓度增高与心血管疾病密切相关。目前国内外市场上唯一具有降低Ｈｃｙ适应症的药物是我国自主研发的依那普利叶酸片。同时，单项随机对照试验或荟萃分析均表明［２－３］，０．８ｍｇ／ｄ叶酸就已基本达到降低Ｈｃｙ的最大限度。美国食品与营养委员会（ｔｈｅＵｎｉｔｅｄＳｔａｔｅｓＦｏｏｄａｎｄＮｕｔｒｉｔｉｏｎＢｏａｒｄ，ＦＮＢ）建议叶酸最大耐受剂量应低于１ｍｇ／ｄ。李建平等［４］在中国六大城市组织的随机、双盲和活性药物对照临床研究已经证实了依那普利叶酸片的疗效和安全性。尽管多个指南有关于血管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＩ）使用的详细内容，但到目前为止都是着重强调合理使用血管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＩ）的重要性，仍然缺少指导合理应用ＡＣＥＩ的＂金标准＂。血浆ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ在心衰的诊断中已经有着不可替代的作用，其升高程度同心功能及患者预后有着极强的相关性，因此，血浆ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ有望成为指导ＡＣＥＩ中的依叶使用的一个有效指标。本研究希望借助血浆ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ指导合理使用依叶，减少副作用。
＂ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ检测指导下的心衰治疗＂可提高心衰治疗疗效。ＴＩＭＥ－ＣＨＦ研究［５］旨在比较老年心衰患者对ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ指导策略或症状指导下的治疗的结果。显示ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ指导组的患者经过治疗，ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ达到正常上限的两倍（７５岁以下者＜４００ｐｇ／ｍｌ，≥７５岁者＜８００ｐｇ／ｍｌ），较症状指导组全因住院率和生活质量均无明显改善。但ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ指导组患者因心衰住院率低，主要见于７５岁以下的患者。而７５岁以上的患者未见从ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ指导的治疗策略中获益。
目前ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ治疗监测方面的研究结果并不一致。绝大多数治疗监测研究的入选患者已处于心衰终末期，疾病本身就有很高的病死率，这也是难以出现阳性结果的原因。随着ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ和ＢＮＰ检查在心衰诊断及治疗上的普遍开展，有待于更多的多中心研究在临床上的普遍应用。
参考文献
［１］ 胡大一，范维琥，刘梅颜等．ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ临床应用中国专家共识［Ｊ］中国心血管病研究，２０１１，９（６）：４０６．
［２］ ＷａｌｄＤＳ，ＢｉｓｈｏｐＬ，ＷａｌｄＮＪ，ｅｔａｌ．Ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｔｒｉａｌｏｆｆｏｌｉｃａｃｉｄｓｕｐｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎａｎｄｓｅｒｕｍ ｈｏｍｏｃｙｓｔｅｉｎｅｌｅｖｅｌｓ［Ｊ］．ＡｒｃｈＩｎｔｅｒｎＭｅｄ，２００１，１６１（５）：６９５－７００．
［３］ ＨｏｍｏｃｙｓｔｅｉｎｅＬｏｗｅｒｉｎｇＴｒｉａｌｉｓｔｓ＇Ｃｏｌｌａｂｏｒａｔｉｏｎ．Ｄｏｓｅ－ｄｅｐｅｎｄｅｎｔｅｆｆｅｃｔｓｏｆｆｏｌｉｃａｃｉｄｏｎｂｌｏｏｄｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎｓｏｆｈｏｍｏｃｙｓｔｅｉｎｅ：ａｍｅｔａ－ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｔｈｅｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｔｒｉａｌｓ［Ｊ］．Ａｍ ＪＣｌｉｎＮｕｔｒ，２００５，８２（４）：８０６－８１２．
［４］ 李建平，霍勇，刘平等．马来酸依那普利叶酸片降压、降同型半胱氨酸的疗效和安全性［Ｊ］．北京大学学报（医学版），２００７，３９（６）：６１４－６１８．
［５］ Ｐｆｉｓｔｅｒｅｒｅｔａｌ．ＢＮＰ－ｇｕｉｄｅｄｖｓｓｙｍｐｔｏｍ－ｇｕｉｄｅｄｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅｔｈｅｒａｐｙ：ＴｈｅＴｒｉａｌｏｆＩｎｔｅｎｓｉｆｉｅｄｖｓＳｔａｎｄａｒｄＭｅｄｉｃａｌＴｈｅｒａｐｙｉｎＥｌｄｅｒｌｙＰａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＣｏｎｇｅｓｔｉｖｅＨｅａｒｔＦａｉｌｕｒｅ（ＴＩＭＥ－ＣＨＦ）ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｔｒｉａｌＪＡＭＡ．２００９；３０１（４）：３８３－３９２．
论文作者:赵玉红１ 何全军２（通讯作者） 孙红凤３ 王雷钧４ 钟梅芳５
论文发表刊物:《健康必读》2015年第6期供稿
论文发表时间:2015/8/19
标签：心衰论文; 患者论文; 心力衰竭论文; 血浆论文; 高血压论文; 松江区论文; 两组论文; 《健康必读》2015年第6期供稿论文;