唐山市丰润区人民医院064000
摘要：目的 探讨老年人慢性硬脑膜下血肿的临床特点及诊断治疗的要点。方法 回顾性分析39例轻型颅脑损伤导致老年患者慢性硬脑膜下血肿经手术治疗的临床资料。结果 39例患者均痊愈出院。术后并发硬脑膜下积液6例、气颅3例、低颅压3例。结论 对有症状的老年患者，要详细询问是否有外伤史，头颅CT扫描是很短慢性硬脑膜下血肿的首选检查，对于手术治疗的老年患者要积极防治手术并发症的发生。
关键词 慢性硬脑膜下血肿；老年患者；锥颅；钻颅；并发症
中图分类号：R651.15 文献标识码：A
我科于2009年3月至2014年08月共收治并手术治疗的慢性硬脑膜下血肿患者共121例，其中39例为老年患者。下面将有关的临床资料、手术方式和疗效进行回顾性分析，诊治体会总结如下：
临床资料
1.1 一般资料CSDH男性患者32例，女性患者7例，年龄64~87岁，平均年龄73.7岁。血肿位于一侧额颞顶硬脑膜下的37例，患者本身不能回忆头部外伤史，但家属可提供明确头部外伤史的患者8例。其中交通伤5例、头部摔伤14例、跌落伤4例、头部撞击上14例、打击伤2例。上述病人均否认曾服用阿司匹林等抗疑药物。
1.2 临床症状 入院时有精神状况的患者6例，一侧肢体偏瘫的17例，慢性头痛、头晕的17例，癫痫大发作2例。频繁恶性、呕吐的6例。
1.3 影像学检查 患者就诊时均经头颅CT扫描，硬脑膜下呈新月形影，侧脑室明显受压、中线结构偏移，正常的脑沟消失或变浅。硬脑膜下血肿低密度影30例，等密度影5例，混杂密度影4例。对CT扫描呈等密度影的5例患者均做磁共振检查。
1.4 治疗方法 27例患者行钻颅硬脑膜下血肿置管引流术，另12例患者行锥颅硬脑膜下血肿引流术。麻醉方式：5例采取全麻条件下手术，另24例采取局麻下手术治疗。钻颅硬脑膜下血肿置管引流术：取血肿最厚处为切口，切开头皮3cm，电灼出血点，自动牵开器开头皮固定。颅骨钻孔后，“十”字切开硬脑膜及血肿的包膜，见有陈旧性积血涌出，吸除术野处的积血，将引流管放入硬脑膜下血肿引流术：同样取血肿最后处为手术切口，用颅锥经皮锥透颅骨，穿持针刺破硬脑膜，在导丝辅助下将引流管送入硬脑膜下的血肿腔中[1] 。引流管放置3~5天，CT扫描观察硬脑膜下血肿的残留量，如果引流管堵塞，引流不畅通，用尿激酶2~3单位+0.9%氧化钠注射液2~3ml。经引流管注入血肿腔中，夹闭引流管2小时后，将溶解的积血引流出颅外。
1.5 术后治疗 常规补液、抗感染治疗，补液量在3000ml左右。有精神症状或智力障碍的患者，给予镇药物治疗。考虑老年患者的特点，体位随意，不要求患者必须头低位。CT扫描见中线结构居中，侧脑室不受压或轻微受压，尽管硬脑膜下有少量的积液残留也尽早拔除引流管。
2 结果
本组病例无死亡，39例患者均痊愈。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆出院时CSDH症状和体征消失或明显改善。术后并发症有：低颅压3例，硬脑膜下积液16例、气颅3例、癫痫发作1例。
3 讨论
3.1 对于CSDH的发病机理多数学者有以下几个观点（1）老年患者由于存在不同程度的脑萎缩，颅内空间相对增大，桥静脉拉长，遇到轻微的头部外伤，桥静脉或脑皮层小动脉撕裂出血，血肿集聚于硬脑膜下腔[2]；（2）硬脑膜发生炎性反应形成包膜，包裹血肿；（3）血肿包膜的内膜层无血管，外膜层含有丰富的毛细血管，血管内皮细胞产生和分泌纤维蛋白溶酶原激活因子，激活嗜酸性粒细胞释放的纤维蛋白酶原转化为纤维蛋白溶菌酶。溶解纤维蛋白，使局部纤维蛋白溶解过多，纤维蛋白降解产物升高，后者的抗凝血作用使血肿腔内失去凝血功能，导致血肿包膜新生的血管不断出血及血浆渗出，嗜酸性粒细胞的增多，进一步造成局部高纤溶状态，导致血肿不断增大。
3.2 对老年人CSDH的早期诊断非常重要 CSDH好发于老年人，很大一部分的老年患者不能回忆外伤史，询问病史很重要。早期的表现为头晕、头痛、肢体乏力、嗜睡、精神差。随着病情的发展，患者出现肢体运动障碍，出现偏瘫、意识障碍、癫痫发作，甚至昏迷。随着CT设备在全国基层医院的普及，对CSDH的诊断比较容易。但对CT扫描呈等密度影的患者，进一步做磁共振检查可以分脑皮层与血肿的边界。
3.3 对有症状的CSDH患者应手术治疗 本组39例老年患者均经手术治疗。手术方式：（1）钻颅硬脑膜下血肿置管引流术；（2）锥颅硬脑膜下血肿引流术。对CT扫描呈等密度影、混杂密度影的患者，我们采取钻颅硬脑膜下血肿置管引流术。其优点是：（1）在直视下切开硬脑膜，将引流管放置到硬脑膜下腔，止血彻底。（2）手术中用生理盐水反复冲洗，将血肿腔中的纤溶物质机纤维蛋白降解产物尽可能的冲洗干净。其缺点：手术创伤较后者大。对CT扫描硬脑膜下血肿呈低密度影的患者，我们采取锥颅硬脑膜下血肿引流术。其优点是创伤小、手术时间短。其缺点是：血肿腔中的纤溶物质及纤维蛋白降解产物不能冲洗。
3.4 并发症的预防 （1）采取钻颅硬脑膜下血肿置管引流时，要注意在切开硬脑膜前电凝硬脑膜上的血管，“+”切开硬脑膜时，将硬脑膜的切缘电凝止血，防止手术后硬脑膜外、硬脑膜下形成新的血肿。（2）将引流管放入硬脑膜下的血肿腔时，动作要轻柔，引流管选用质软、有韧性的优质硅胶管，防止蛛网膜破裂，手术后脑脊液漏，长时间形成硬脑膜下积液。（3）引流管放入血肿腔中后，用生理盐水反复冲洗血肿腔中的积血，将血肿腔中的纤溶物质机及纤维蛋白降解产物尽可能冲洗干净，防止慢性硬脑膜下血肿的复发。同时将进入硬脑膜下腔的空气排出颅外，防止气颅的反正。（4）手术结束时，在病人放回病房的过程中暂时把以后你流管夹闭，防止病人体位变化时，硬脑膜下的积血过渡引流，导致老年患者出现低颅压的情况，穿线头痛、头晕，恶心、呕吐，出汗等症状。（5）采取锥颅硬脑膜下血肿引流术时，在手术中确认硬脑膜被穿持针刺破后，将引流管在导针的辅助下沿穿刺通道送入血肿腔，如果有阻力，有可能硬脑膜穿刺口较小，引流管无法进入血肿腔，应再次穿刺硬脑膜扩大穿刺口，重新放引流管。避免硬脑膜与颅骨内板过渡分离，出现硬脑膜外血肿。（6）由于老年患者有不同程度脑萎缩的原因，手术后CT扫描见硬脑膜下血肿消失，硬脑膜下有少量的积液或积气，脑组织未完成膨起，但患者无明显的临床症状，这种情况下，尽早拔除引流管，防止颅内感染。在随后的CT复查中见硬脑膜下积液、积气逐渐吸收。
总之，老年人由于生理、病例的特殊性，往往合并有其他的疾病，对老年患者CSDH的正确诊断，避免误诊和漏诊很重要。手术风险高，并发症多，加强岁老年人CSDH术后并发症的监测和防治是提高本病治愈率、降低死亡率的关键。
参考文献
[1]单宝昌，外伤性急性硬脑膜外血肿穿刺治疗109例分析（J）。中华神经外科杂志，2004,20（1）：69-70。
[2]袁绍纪，王小刚，吕学明，等。老年人慢性硬脑膜下血肿诊断和手术方式的选择（J）。中国临床神经外科杂志2005,1:434-346。
论文作者:郑建辉，张国栋，黄春刚，刘维田，周晋，常久魁，徐雅彪
论文发表刊物:《中国耳鼻咽喉头颈外科》2015年5月第5期供稿
论文发表时间:2015/7/16
标签：脑膜论文; 血肿论文; 患者论文; 老年论文; 手术论文; 纤维蛋白论文; 并发症论文; 《中国耳鼻咽喉头颈外科》2015年5月第5期供稿论文;