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王庆华 陆永高 张丽 江苏省苏州市昆山市第一人民医院消化内科 江苏 苏州 ２１５３００ 通信作者:张丽,女,博士,消化内科副主任医师.
【摘要】 目的 探讨内镜下胆道塑料支架植入(ERBD)在治疗高龄复杂性胆总管结石患者中的可行性及疗效.方法 对从２００９年１月至２０１３年１２月在我院完成的ERBD的２２例高龄患者进行回顾性分析.结果 ２２例患者均顺利完成手术,术后４８小时内腹痛症状明显缓解,约１周左右肝功能、黄疸基本正常出院,未出现严重ERCP或者ERBD相关并发症.结论:ERBD治疗高龄复杂性胆总管结石具有微创、病人痛苦小、恢复快、疗效明确等特点,对于高龄且病情复杂的胆总管结石病人来说,是一种值得推荐的治疗手段. 【关键词】 ERBD; 高龄; 复杂性; 胆总管结石【中图分类号】R６９７【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１０－０４９４－０２
胆总管结石是我国的常见病、多发病,近年来,随着ERCP(内镜下逆行胰胆管造影)＋EST＋取石术的迅速发展,ERCP已经成为一种基本成熟的诊断和治疗胆总管结石的技术.伴随着我国逐步步入老龄化社会,老年人的胆总管结石患病率渐渐增高,且由于年龄大,多伴有其他一些全身性疾病,如高血压、心脏病、糖尿病等,故行外科手术风险大,死亡率高,且如为复杂性胆总管结石(包括结石较多、较大、质地硬,或者胆总管、乳头解剖异常等),行常规ERCP取石术常需要较长时间,患者不易耐受,治疗较为困难.
１ 一般资料
１．１ 临床资料我院自２００９年１月至２０１３年１２月共治疗高龄(年龄＞７５岁)胆总管结石患者１２４例,其中２２例为复杂性胆总管结石,包括:胆总管充满结石致网蓝无法张开２例,胆总管多发结石,患者身体情况较差,不能耐受较长时间手术５ 例,憩室内乳头４例,结石过大碎石网蓝无法套住２例,结石过硬致网篮金属丝断裂１例,结石大且硬而导致碎石失败２例,其余５例为高龄患者伴其它基础疾病而需尽快完成手术者,其中冠心病合并心律失常者３例,慢性肾功能不全尿毒症期２例. １．２ 器械OlympusTJF２４０电子十二指肠镜,ERBE高频电凝电切治疗仪,黄斑马导丝,OlympusD－２１０Q 切开刀,BOSTON 公司胆道柱状扩张气囊,COOK 公司直径８．５F胆道圣诞树塑料支架． ２ 方法所有患者术前均行B超、上腹部增强CT或者MRCP检查,诊断胆总管结石明确.术前予禁食６小时,术前１０分钟口服利多卡因胶浆１０mL,并注射地西泮(安定)５mg,哌替啶(杜冷丁)５０~１００mg 及６５４－２１０mg.先常规行ERCP造影,观察胆总管结石位置、大小、数量,然后对上述高龄复杂性胆总管结石患者行ERBD术.根据造影显示的结石位置来确定支架长度.再循导丝置入塑料支架,以支架上端越过最上方的结石约２cm,下端位于十二指肠乳头外约１．５cm 为佳.术后予常规禁食２４h,并抗感染、营养补液支持治疗;在术后３h及１２h分别检查血淀粉酶和血常规,如无明显急性胰腺炎等并发症,２４h后进流质饮食.术后１周复查丙氨酸氨基转移酶(ALT)、总胆红素(TBiL)、直接胆红素(DBiL)和碱性磷酸酶(ALP).
３ 结果
３．１ 手术结果本组２２例病人均顺利完成ERBD术,手术时间为１０－３０分钟,平均１７分钟,术中未出现大出血、穿孔等严重并发症,术后出现胰腺炎２例,并发症发生率为１３．６％,均为轻型胰腺炎,保守治疗后好转;发生一过性高淀粉酶血症６ 例,无特殊处理;术后７－１０天左右患者发热、腹痛等临床症状均明显好转,黄疸下降至基本正常后出院. ３．２ 随访结果患者症状及化验指标基本正常后出院,每３－６个月检查上腹部B超或者腹部立位平片,观察胆道支架是否脱落及结石大小情况.随访时间为６－１８个月,平均１３．７个月,２０例完成随访,失访１例,死亡１例,死亡原因是突发恶性心律失常. 随访期间,术后３个月无异常情况;６个月内有２例病人出现腹痛、黄疸等症状,再次行内镜治疗,为胆总管支架堵塞,行支架置换术;术后６－１２个月２ 例病人出现腹痛、黄疸,亦为胆总管支架堵塞,行支架置换术,术中发现其中一例病人结石明显变小,由原来的１．８cm 缩小为１．１cm,行网篮取石成功.另有一例病人支架脱落,患者无症状,继续随访观察.术后１２－１８个月仅有一例新发胆总管支架堵塞,更换支架后好转.随访期间共有７例患者的结石有不同程度的缩小,另有１例结石消失.
４ 讨论
随着内镜下治疗技术、器械的不断改进和完善,目前ERCP治疗胆总管结石已基本取代外科手术,而成为首选的方法.对于复杂性的胆总管结石,常规采用手术取石及碎石后内镜下取石.而对于高龄并合并多种基础疾病的患者来说,多数不能耐受长时间的手术或者不愿手术.内镜下碎石术主要包括机械碎石、激光碎石、液电碎石及体外冲击波碎石.机械碎石必须在碎石网篮可以套住结石的情况下才能施行,如结石过大或为充满型结石,或者结石过硬, 均易导致碎石失败.如果结石较多,则需手术时间较长.激光、液电碎石需通过胆道镜在直视下进行,对技术设备要求较高,全国仅只有少数大型医院有此类技术及设备,一般基层医院多不具备开展条件.体外冲击波碎石是一种体外碎石技术,碎石前多需先确定结石的位置[１],然后在体外行冲击波碎石,碎石后需要再次行ERCP将结石取出,总体的治疗时间偏长,不推荐为治疗胆总管结石的首选[２],目前主要应用于泌尿系统及胰管碎石. 对胆总管结石的患者行塑料支架引流的远期效果,目前尚不能确定.有研究表明,对不能耐受或不愿手术的高龄难取性胆总管结石患者,如缺乏有效碎石手段,留置胆道塑料支架长期引流治疗不失为一种简单、有效的治疗措施[３].由于塑料支架有一定直径及硬度,故在保证通畅引流胆汁的同时,由十二指肠蠕动而引起的内支架与结石的不停的敲打与摩擦,加上支架外围胆管壁与结石间隙内胆汁引流的冲刷,在一定程度上也起到了一定的机械碎石的作用,能使结石逐渐变小并增加其易碎性,增加了二次ERCP 成功取石的机会.Katsinelos等报道显示２５例胆总管巨大结石或难取性结石经留置胆道支架后,其中４例患者结石消失,７例结石碎裂或直径明显缩小,经再次内镜下取出,治疗总有效率４４％[４].本组２２例病人中,发现结石缩小的患者有７例,１ 例患者结石消失,证实了塑料支架能起到使结石缩小的作用. 关于ERBD置入单根支架还是多根支架,有研究报道在急性期,无论置入单根或者多根支架,对病情的改善都是很明显的,相互间无显著差异.但在长期随访观察中,发现置入２根及以上的支架在结石缩小方面比单根支架作用更大,更利于再次ERCP成功取石,二者有统计学差异[５].由于置入２根及以上支架需要更高的ERCP技术及设备,本研究病人未行多支架置入,可待以后进一步研究. 根据我们的临床研究分析结果,笔者认为,对于高龄病情复杂的胆总管结石病人来说,内镜下胆道塑料支架置入引流是一种安全、有效的治疗手段.不仅能降低手术的风险,提高生活质量,而且为再次ERCP 成功取石增加了可能,操作技术相对简单,有利于基层医院的大力开展和推广. 参考文献[１] 姚森松,吴振中,熊六林等.体外碎石术治疗胆总管结石３２例报告[J]． 中华普通外科杂志,１９９９,(２),９３． [２] 姚礼庆,钟芸诗．胆总管巨大结石的内镜处理[J]．中国实用外科杂志,[ ２００５,２５(６):３３２—３３４． ３] 洪捷敏,林琪,何神等.胆道塑料支架长期引流治疗高龄内镜下难取性胆总管结石的价值[J]．中华消化内镜杂志,２００９,２６(０４):２０１－２０３ [４] KatsinelosP,GalanisI,PilpilidisI,eta１．TheeffectofindwellingendoＧprosthesisonstonesizeorfragmentationafterlong—termtreatmentwithbiliarystenting forlarge stones[J]．Surg Endosc,２００３,１７ (１０):[ １５５２—１５５５． ５] 张志坚,李达周,王雯等.多支架植入治疗难治性胆总管结石的随机对照研究[J]．中华消化内镜杂志,２０１０,２７(１),２３－２５．
论文作者:王庆华 陆永高 张丽
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年9月供稿
论文发表时间:2016/2/25
标签：结石论文; 总管论文; 支架论文; 碎石论文; 患者论文; 高龄论文; 胆道论文; 《中国综合临床》2015年9月供稿论文;