李贵阳 1 刘萍2
1大连医科大学研究生院神经内科 116044；2大连市第三人民医院神经内科 116044
摘要：脑卒中是人类三大致死疾病之一、居所有疾病致残率首位，脑卒中幸存者往往遗留不同程度的功能障碍，严重影响患者的生活质量，给社会和家庭带来沉重负担，研究发现，对脑卒中急性期预后进行准确的评估可以高度的预测急性卒中患者的早期死亡率和住院时间的长短。它可以帮助制定患者的治疗计划，同时也能将卒中患者的危险程度分层，从而提高整个机构的对卒中的治疗质量。本文将急性脑卒中早期死亡率的预测量表及预后模型进行综述。
关键词：卒中；评估量表；预后
Abstrac Stroke is one of the three big lethal disease in human，first in all disease morbidity，stroke survivors often legacy function obstacle of different level，the serious influence the patient's quality of life，bring heavy burden to society and family，the study found that accurate assessment of prognosis of acute cerebral apoplexy can predict acute stroke patients with a high degree of early mortality and the length of hospital stay.It can help patient care plan，as well as the risk of stroke patients stratified，so as to improve the quality of the institutions in the treatment of stroke.This article will early mortality of acute brain stroke model scale and prognosis were reviewed.
Key words stroke，assessment scale，prognosis
前言 脑卒中严重危害人类的健康和生活质量，医师、患者和家属都迫切地需要了解它的早期预后情况，是否有必要采用某种特殊治疗？能否治愈？是否有后遗症？是否会残废？是否再复发等等。回答这些问题需要临床医师对患者可能发生的结局做出客观的判断和准确的预测，要使预测结果尽可能接近患者对的真实结局，就必须对卒中的预后-即各种结局发生的概率及其影响因素进行科学的研究。
1.美国国立卫生研究院脑卒中量表（NIHSS）
NIHSS是目前使用最为广泛的评价急性脑卒中病情严重程度的量表，对于脑卒中患者病情评估和预测预后的价值已得到较为肯定的结论[1]。它从意识、眼外肌运动、视野、面肌功能、肢体肌力、感觉功能、协调性（共济失调）、语言能力（失语症）、言语（构音障碍）、忽视等方面对患者进行评估[2]。Fischer U等[3]研究认为缺血性脑卒中发病后1h的NIHSS评分与其预后密切相关，研究结果显示死亡组NIHSS评分的分值高于生存组（P < 0.01），提示了NIHSS 评分可定量反映病情的危重程度，对脑卒中患者死亡风险具有预测价值，分值越高，病情越重，病死率越高。NIHSS评分还可以协助临床医生制订短期康复及长期管理计划，确定收治指征，Schlegel DJ 等[4]研究指出：5分以下的患者80％可以不需要住院治疗，而6～13分的通常需要住院治疗，超过14分的需要长期在有护理条件的机构内治疗。Muir Kw等[5]认为NIHSS评分在预测预后方面有理想的特异性、灵敏度和准确率，l3分可作为卒中患者的预后界值。NIHSS快速、较有效的对急性卒中患者进行评估，然而它对已经发生神经功能损害的患者和未发生者的区分度较高，但在卒中的开始阶段神经缺损症状常不典型，所以仅仅采用NIHSS评分判断病情并不可靠；无法与引起神经功能缺损症状的其他病因进行区别，因此不是一个理想的预测卒中预后的独立指标[6]。
2.IScore 评分体系
IScore 是利用简便易收集的临床变量和合并症变量建立和验证的用于预测急性缺血性卒中短期和长期死亡率的模型。预测30天死亡率的 iScore 评分包含的变量为年龄，性别，卒中类型（腔隙性，非腔隙性，不确定），入院前残疾，入院时血糖，合并症如房颤，心衰，癌症和肾衰（透析），预测 1 年死亡率的 iScore 评分中除了上述变量之外，心肌梗死病史及目前吸烟情况也被包含在评分中。利用 iScore 评分的5等分将 CNSR 队列分为 5 个危险组。Zhang N等[7]用iScore评分来预测11 656例急性缺血性中风患者30天死亡率和11 051例急性缺血性中风患者1年死亡率，结果显示30天和1年的死亡率分别为5.4%和14.3%。经过最后的统计学分析P < 0.0001，提示了IScore 对于 30 天和 1 年死亡率的预测是一个非常有用的临床评分。Park TH等[8]选择4061名在韩国多中心中风急性缺血性组织注册的合格参与者，对其运用iScore评分评估3个月后致残情况和死亡情况，致残率为36.8%，死亡率为7.2%，经过统计学分析，得出对于3个月后卒中患者的致残率和死亡风险iScore评分有很高的相关性。Saposnik G等[9]同样也得出类似结论，其回顾性研究加拿大多个医院从2003年到2008年共12262例急性缺血性中风患者，对其通过iScore评分预测死亡率，得出结论在缺血性中风患者中，在医院几小时内可预测30天和1年的死亡率，预测分数可以帮助临床医生在评估中风死亡率和治疗方案提供一个量化的工具，然而他们的模型只针对缺血性卒中，并且包含多个变量导致评分比较复杂。
3.Essen卒中风险评分（Essen Stroke Risk Score，ESRS）
ESRS是目前判断缺血性卒中患者复发风险的预测工具之一，是一个简便易于临床操作的9分量表，此量表已经在欧美卒中人群中进行广泛应用，研究显示ESRS评分3分以上者为高度风险，年卒中复发风险为7％一9％[10]。其包括年龄、高血压病、糖尿病、心肌梗死病史、其他心脏病（除外心肌梗死和心房颤动）、周围血管疾病、吸烟、既往TIA或缺血性脑卒中病史8种变量。Weimar 等[11]对15605例曾患非心房纤颤所致的缺血性脑卒中的患者临床随访1 年，结果显示1 年内的缺血性脑卒中复发率随着ESRS 评分分值的增加显著升高，其中70% 为ESRS评分≥ 3 分的高危患者。由于ESRS评分量表更加关注高龄、心源性病变对卒中的影响，而中国卒中患者的发病年龄相对年轻，且近半数的缺血性卒中患者病因为动脉粥样硬化性，心源性栓塞发病率较低，所以，ESRS 量表仅适宜于卒中高危人群的筛查[12]。
4.Barthel指数（the barthel index，BI）
BI常用于卒中患者致残程度的判定，是国际康复医学界常用的方法，可操作性强，在临床上被广泛用于预测治疗效果、住院时间和预后，且可通过电话进行随访，相对比较方便[13]。BI评定内容包括大便、小便、梳妆、上厕所、进食、转移、行走、穿衣、上下楼及洗澡等10个日常生活项目，反映患者独立生活的能力，总分为0-100分，分值越高，患者的独立性越好；分值越低，依赖性越强，残疾越重，越需要他人照顾。蔡业峰等[14]选择537 例中、重度缺血性卒中患者，随机分为A 组（274例）、B组（263例），分别给予21 d的不同治疗，在第21、60、90天的3个时间点，采用B I量表对卒中患者的日常生活活动能力进行评估，结果显示BI量表在中、重度卒中患者中，具有良好的信度、效度及敏感度，可作为卒中患者预后的评价指标。然而BI也存在一定的局限性，蔡业峰等[14]指出在第90天随访时，100分的患者占43%（231 /537），随访结束时达到满分的患者比例过高，正如国外所报道的“天花板效应”[15]，即BI量表的最高分值可以存在于许多残疾患者中。因此，BI量表不能对更高功能性水平的患者进行残疾的评价。
5.改良Ranki评分（the modified rankin scale，mRs）
mRS评分为临床评价卒中后患者在社会环境中活动参与情况提供了一个简单迅速的评价手段，目前普遍应用于临床评价卒中后残疾情况，常与BI量表联合应用[16]。与BI量表相比，mRS评分能更好地反应康复较好的卒中患者的残疾程度[17]。改良Rankin量表为6分制，从0分完全没有症状到6分死亡，注意仅考虑自脑卒中以后发生的症状。孙冲等[18]对42例超过1 个月的急性大面积脑梗死患者通过mRS评分表进行评估，结果显示mRS评分≥4 的患者平均生存时间为27.6 ± 6.4 个月，mRS评分≤3 的患者平均生存时间为49.0 ± 4.9 个月，提示发生大面积脑梗死后积极治疗，改善卒中后1 个月的mRS 对预后可能有重要的意义。Kay等[19]对BI 和MRS 评分与病人自评是否残疾的比较研究显示，BI 评分为=85分和MRS =2分作为是否残疾分界值具有较高的敏感性和特异性（分别为94 %、80 %和94 %、70 %）。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆然而在急性期，mRS有“地板效应”，因为患者在卒中后的几小时往往无法离床活动，所以分数在4或5分的患者，其评分结果与卒中的严重程度并不相关[20]。
6.卒中影响量表（the stroke impact scale，SIS）
SIS在国外已被应用于脑卒中患者的生存质量研究，为脑卒中治疗后的效果提供了远期预测工具[21]。在我国，亦有相应的中文版本，被证实应用于我国脑卒中患者的生存质量评定具有良好的信度、效度及反应度[22-24]。由于文化背景的不同，不能将量表直接翻译后应用，而需要进行适当的改造，使之成为适合本国文化背景的新量表。我国SIS通常包括力量、手功能、ADL/IADL、移动能力、情绪和参与领域、交流、记忆与思维领域、总体均分领域8个方面，0-100分，分数越高，代表生存质量越好。兰月等[23]选择180例初次脑卒中发病后1个月的住院患者为观察组及51例无卒中的患者为对照组，对观察组的患者发病后1个月使用SIS 量表首测1 次，经康复治疗后第3个月使用SIS 量表复测1 次；再将患者与非卒中人群对照使用SIS 量表进行测量，得出结论为：SIS 量表可敏感地反映出患者治疗前后生存质量的变化；量表还有区分不同生存质量的两类（或几类）人群的能力。其局限性在于由于资料的收集方式主要以患者对自我感觉进行回答，对于伴有认知障碍、失语等交流困难的患者不合适，而这些伴随症状在脑卒中患者中占有相当大的比例。朱雪娇等[24]使用SIS 量表对130 例中老年首发脑卒中患者发病后1个月时的生存质量进行评定，并对其中的105 例患者在发病后进行为期3个月的随访评定，根据结果对该量表的信度、效度、反应度和可行性进行分析，结果均有统计学意义，与兰月等研究结果一致。然而目前国内尚未形成公认的脑卒中生存质量评定量表，调查样本量均相对较少，量表虽经多次修改和补充，仍难免存在缺陷，未能对影响量表使用的相关因素做深入的探讨，因此，SIS尚有待进一步研究考证。
7、未来展望：
以往对于卒中预后的评分都很复杂。目前还没有单一的、全球公认的关于卒中预后的评分。至今，许多研究已经应用不同的预后评分探索了卒中患者预后及死亡率的相关因素。然而，它们中的大部分包括多个变量，包括不易于获得的随着时间变化的血浆葡萄糖水平的变化、脑血肿量，截止目前，还没有一种评分标准被简单地纳入常规临床实践，未来的研究还需我们不断的努力。
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论文作者:李贵阳 1,,刘萍2
论文发表刊物:《健康世界》2015年5期供稿
论文发表时间:2015/10/23
标签：患者论文; 量表论文; 卒中论文; 评分论文; 缺血性论文; 脑卒中论文; 死亡率论文; 《健康世界》2015年5期供稿论文;