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谢灵英 张 川 黄俊波 贾艳皊
四川大学华西第四医院 姑息医学科 四川 成都 ６１００００ (“本文的发表得到李嘉诚基金会全国宁养医疗服务计划之赞助和支持”) 作者简介:谢灵英,女,民族:汉族,四川,护士,主要从事癌性疼痛护理通讯作者:贾艳皊,女,民族:汉族,安徽,硕士,主管护师
【摘要】 本文通过对一例晚期癌症合并难治性生存痛苦的患者应用深度姑息性镇静治疗的护理,探讨深度姑息性镇痛治疗和护理在临床上应用的适应范围、效果及影响. 【关键词】 姑息性镇静治疗晚期癌症姑息关怀OnecaseofDeepPalliativeSedationTherapyforAPatientinLateStageofCancer XieLing－Ying,Zhangchuan,JiaYan－ling,HuangJun－bo【Abstract】ThispaperintroducethenursingexperienceofacaseofdeeppalliativesedationtherapyforapatientinlatestageofcancertodiscussesclinicalapplicaＧtiona【nKdeyinfwlourednsc】eofdeeppalliativesedationtherapy． PalliativeSedationTherapyadvancedcancerpatientsPalliativecare 【中图分类号】R７３０．５【文献标识码】B 【文章编号】１００１－５３０２(２０１５)０９－０６９７－０１
姑息性镇静治疗是对晚期癌症患者实施姑息治疗的一种方法,是通过应用镇静药物降低病人的意识缓解无法忍受的痛苦,常作为姑息关怀整体照顾的一部分应用于姑息医学临床中,而深度姑息性镇静治疗是让病员处于一种深度睡眠状态,本文报道一例晚期癌症合并难治性生存痛苦的患者应用深度姑息性镇静治疗的护理体会,旨在探讨深度姑息性镇痛治疗和护理在临床上应用的适用范围、效果及影响.
１ 临床资料女性,３８岁,卵巢癌伴双肺转移,胸部、腹部疼痛,NRS评分为９/１０分,研究生,高级管理人员,事业成功,已婚,育有一子,５岁,夫妻情感一般.病员因平日因工作繁忙,对儿子的照顾较少,儿子与其关系疏远.病员与其父亲感情较深.确诊前有长达１＋年的误诊,病员及其父亲对此误诊较为遗憾而不能释怀.在住院期间,病员出现难治性生存痛苦,即在姑息性镇痛治疗和护理过程中,病员无明显躯体疼痛,连续一周拒绝进食,出现失眠,坐卧不安,呻吟,烦躁,与其交流,病员无法描述自己的痛苦所在.采用陪伴、心理护理、音乐治疗等辅助护理手段均没有改善病员以深度焦虑为中心的生存痛苦.家属对此心存不安. ２ 深度姑息性镇静治疗的实施
２．１ 签署深度姑息性镇静治疗知情同意书根据病员的临床表现,医护团队协商,计划对病员采取深度姑息性镇静治疗.与病员和家属就深度姑息性镇静治疗的目的、镇静的深度、镇静治疗执行的时间长度,镇静治疗过程中的观察、以及深度镇静治疗可能产生的后果进行交流和解释,征得病人和家属的知情、理解和同意,并签署知情同意书. ２．２ 实施深度姑息性镇静治疗在执行深度姑息性镇静治疗前,与病员和家属就深度姑息性镇静治疗的方法和深度进行沟通交流,再次征得他们的知情同意后,护理人员严格遵照医嘱执行深度镇静治疗方案,选择咪达唑仑作为本个案姑息性镇静治疗用药,该药进入镇静状态与深度镇静状态所需时间较短,且半衰期较短[１],有利于根据家属在镇静治疗中决定的变化调整病员的镇静状态.开始实施深度姑息性镇静治疗常会涉及家人的情感冲突,随着病员的意识渐渐降低,病员家属常感觉不安.保持与病员家属的连续良好沟通状态,对濒死病人的家属而言,护理人员要留少许时间给他们,此帮助是无价的[２].在用药方式上采用镇静泵２４小时持续泵入镇静药液的给药途径执行姑息性镇静治疗,严格控制镇静治疗药物在单位时间的用量,以保证镇静治疗的深度.
在深度姑息性镇静治疗过程中注意病员的躯体反应,密切监测病员的生命体征、瞳孔等生理指标,观察镇静泵的运转情况,维持镇静泵于正常运转状态以保持镇静的深度;加强生活护理,口腔护理,导管护理,观察病员是否有尿潴留,保持身体的清洁舒适,协助病员定时更换体位,保持床单位的清洁整齐,加用床档保护病员的安全,注意保护病员的隐私,善终要求在整个临终过程及死亡后皆能维护其隐私[３],竭力维护病员的生命尊严,因此癌症末期病人除需提供完整护理计划外,还需适当给予心理支持和人文关怀[４].与病员家属保持良好的沟通交流关系,随时征求家属对姑息性镇静治疗的意见和建议,并及时与医生沟通,及时调整姑息性镇静治疗的强度和时间,以维持家属内心的平安. ３ 镇静治疗的成效
本例患者成功进行两个周期的深度姑息性镇静治疗,在第一个周期的深度姑息性镇静治疗醒来时,病员的焦虑情绪和生存痛苦较深度镇静治疗前有所减轻,病员在家属和医护人员的帮助下,成功与自己５岁的儿子见面,并邀请了律师进行了遗嘱的签署协议.在完成遗嘱签署事宜后,病员和家属要求对病员执行第二次深度姑息性镇静治疗,在签署深度镇静治疗知情同意书后,医护人员为病员实施了第二次深度镇静治疗,病员醒来后与家属就死亡相关议题进行交流和商议,与家人共度４天平静时光,随后病员神智渐混沌,体能衰竭、离世,离世时表情较为平静,这说明应用短暂的或间隙性的深度镇静治疗可以为患者创造一段安静的时间;家属对深度姑息性镇静治疗的效果和病员离世时表现的平静较为满意,认为他们已经尽力照顾病员走好生命的最后一段路程.病人死亡痛苦的程度影响家属的悲伤程度,家属感受到病人善终才能生死两相安[５],深度姑息性镇静治疗在此个案的应用上,很好的安顿了病员和家属的痛苦,达到了生死两相安.
４ 深度姑息性镇静治疗的护理体会姑息关怀是一种全人和整体的照顾,旨在提高患者及其家属的生活质量[６].本个案的照顾经验是以姑息治疗理念为理论基础,并以姑息关怀和护理实践标准为指导进行护理照顾的.以观察、访谈方式收集资料,了解该末期病患心灵上呈现极度矛盾和混乱的现象,确认了病员重要的健康问题有难治性生存痛苦.在临床护理过程中,我们运用了镇痛护理、中医疗法、心理护理等辅助护理方式,虽然改善了病员的生理症状,均没有很好改善病员的以深度焦虑为中心的难治性生存痛苦.姑息性镇静治疗和护理是缓解病人痛苦的一种手段.本着生死两相安的护理目标,深度姑息性镇静治疗旨在通过为具有难治性生存痛苦的晚期癌症患者提供短期的镇静治疗,暂时缓解其生存痛苦,以及帮助缓解因病人的生存痛苦症状对家属所造成的心理压力.
从深度姑息性镇静的实施以及病员和家属的反应等方面对此次深度姑息性镇静治疗进行评估,初步认可深度姑息性镇静治疗在此个案治疗护理中的效果.深度姑息性镇静治疗由于其镇静的深度决定需在其临床应用的范围上进行严格的界定和伦理考量.第一,需要对病人的状况进行全面的评估,评估其是否符合深度姑息性镇静治疗的临床指证和条件,即是否存在难治性生存痛苦;第二,需要严格执行知情同意原则,权衡治疗的可能受益与潜在的风险和负担之间的利弊,医生有义务与病人和家属一道讨论治疗选择和征询他们的意见[７],确保深度姑息性镇静治疗是在病员和家属充分知情的情况下进行的;第三,即使在病员和家属充分知情的情况下,医护人员仍需廓清深度姑息性镇静治疗与安乐死的界限,明确深度姑息性治疗不是安乐死,执行深度姑息性镇静不是对病员和家属在极度痛苦情况下所做决定的一种纵容,认知到在死亡准备上执行知情同意,毕竟只是一种被动意义上的死亡准备[５],在深度镇静治疗上需对患者和家属的情况进行全面和动态的评估.此个案的深度姑息性镇静很好得减少了病人在面对死亡问题上的无谓挣扎,为病员准备临终议题争取了时间、体能、精力和心境平台,同时也减轻了家属因病人难治性生存痛苦所表现的症状而产生的心理压力.
随着全优生命工程的提出,优死意识成为人们关注的焦点,缓解晚期癌症病人的生存痛苦,提高其生命质量成为临终医护人员临床实践的目标,深度姑息性镇静治疗和护理在晚期癌症患者合并重度生存痛苦上的处理上存在其应用价值,但其在临床上的应用是否为难治性生存痛苦病员争取了时间、体能、精力和心境平台仍需在姑息医学临床医疗和护理实践中继续验证.
参考文献[１] 李金祥．姑息医学[M ]．四川:四川科学技术出版社２００９:２３６．[２] Edwards,B．S．Whenthefamilycan’tletgo[J]．AmericanJournalofNursing,１９９４(１),５２－５６．[３] Volker,D．,& Limerick,M．WhatconstitutesadignifieddeathThevoiceofoncologyadvancedpracticenurses[J]．ClinicalNurseSpecialist,２００７,２１(５),２４１－２４７．[４] Spinks,T．,Albright,H．W．,Feeley,T W．,Walters,R．Burke,T．W．,Aloia,T．,etal．Ensuringqualitycancercare:Afollow－upreviewoftheinstituteof medicine＇s１０recommendationsforimprovingthequalityofcancercarein America[J]．Cancer,２０１２,１１８(１０),２５７１－２５８２．[５] 释宗(树心旁＋享),释德嘉等安宁缓和医疗之死亡准备[J],安宁疗护２００６:１１:２:１１８－１３３[６] WHO．NationalCancerControlPoliciesandmanagerialguidelines[M]．Geneva:WorldHealthOrganization,２００２:８４．[７] 李金祥．姑息医学[M ]．四川:四川科学技术出版社２００９:２５．
论文作者:谢灵英 张川 黄俊波 贾艳皊
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年9月供稿
论文发表时间:2016/2/29
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