巴彦县结核病防治所（黑龙江省哈尔滨市）151800
摘要：目的：探讨结核性胸膜炎的诊断和治疗策略。方法：对 2013 年3 月～ 2015 年 3 月期间我院收治的66例结核性胸膜炎患者的临床资料进行回顾性研究。为这66例患者均使用抗痨药物、中心静脉导管闭式引流、糖皮质激素、营养支持疗法及免疫抑制剂进行治疗。然后，观察这些患者的治疗效果。结果：这 66例患者，其体温在 6 天～ 20天左右均恢复正常，其胸腔积液在一周至 3 个月左右均被吸收，其临床症状均得到缓解。结论：中心静脉导管闭式引流配合常规药物治疗结核性胸膜炎疗效较好。
关键词：结核性胸膜炎；治疗方法；疗效
胸腔积液是呼吸内科常见疾病，青壮年发生胸腔积液病因常来源于结核性胸膜炎，结核性胸膜炎在各类胸膜炎中发病占首位。结核性胸膜炎疾病是因结核杆菌及其代谢产物进入处于高敏状态的胸膜腔引起的胸膜变态反应性炎症，此病属于肺结核的一种特殊类型[1]。此病患者多为青壮年。结核性胸膜炎患者若得不到及时的治疗，极易引发胸液包裹、胸膜肥厚及粘连、结核性脓胸、支气管瘘等并发症。本文为了得出治疗治疗结核性胸膜炎的最佳方法，对治疗结核性胸膜炎不同治疗方法进行了疗效比较。现报告如下。
1.资料和方法
1.1一般资料
选取2013 年3月～ 2015 年 3 月本院呼吸内科确诊结核性胸膜炎患者66例，均符合结核性胸膜炎的诊断标准，均为发病2周内住院的急诊病例。无其他严重并发症。其中男35例，女31例，年龄21～54岁，平均（28.47±5.81）岁。影像学资料显示胸腔积液在一个肋间以上。在这些患者中，有发热症状的患者61 例，有咳嗽症状的患者 23例，有胸闷症状的患者 38例。其中，有 20例患者为左侧胸腔积液，有 31例患者为右侧胸腔积液，有15 例患者为双侧胸腔积液。有25例患者为胸腔少量积液（X 线胸片显示胸水在前 4 肋水平以下），有 41 例患者为胸腔中量及中量以上积液（X 线胸片显示胸水在前4 肋水平以上）。
1.2治疗方法
①为患者使用抗痨药物进行治疗。在早期为患者使用足量、足疗程的多种抗痨药物进行联合治疗，并为其采用短程化疗方案。对胸水在中量及以上或双侧胸腔积液的患者使用强化期四联（比嗪酰胺、异烟肼、利福平、乙胺丁醇）用药疗法进行 2 个月的治疗，然后使用异烟肼和利福平进行 4 个月的巩固治疗。对胸水在少量或单侧胸腔积液的患者使用比嗪酰胺、异烟肼和利福平进行2 个月的治疗，再使用异烟肼和利福平进行 4 个月的巩固治疗。同时使用葡醛内酯片为患者进行保肝治疗，治疗 6 个月为 1 个疗程。②对患者进行胸腔注射治疗。每次胸腔穿刺抽液后，用尿激酶10万U加20 ml生理盐水溶解注入胸腔，随后嘱患者适当变换体位，便于药液与胸膜充分接触。④对患者的胸水进行中心静脉导管闭式引流。为患者使用经皮留置中心静脉导管进行间断引流[2]，根据 B超检查的结果判为其进行胸腔穿刺插入单腔中心静脉导管，然后使用引导钢丝，连接注射器为患者抽吸胸水，首次放液量为 600 ～ 800ml，以后每次不超过 1500ml，每周抽液2～3次。每次抽净胸水后，向胸腔内注入0.3g的INH、0.4g的 AMK 和 10 万 U 的尿激酶。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆当患者的引流量不足 50ml，且经 B超检查结果显示其胸腔内无液性暗区时，为其拔除引流管，并嘱咐患者每半小时变换一次体位。⑤为患者使用免疫疗法进行治疗。对胸水难吸收且免疫力低下的患者可以加用免疫调节剂进行治疗，如乌体林斯、胸腺肽等。
2.结果
在这66例患者中，有8例患者的胸腔积液在 1 周内被完全吸收，有19例患者的胸腔积液在 1 ～ 2 周被吸收，有 22例患者的胸腔积液在 2 ～ 4 周被吸收，有11例患者的胸腔积液在 1 ～ 2 个月内被吸收，有 2例患者的胸腔积液在 2 ～ 3个月被吸收，有4例患者的胸腔积液在 3 个月以上被吸收。随着体温的好转，这些患者咳嗽、胸痛、胸闷等症状均得到缓解。66例患者的并发症发生率依次为胸膜 4．16% ，气胸 8．33% ，皮下气肿发生率 4．16% ，由于严格无菌操作，无脓胸等并发症发生。体温在 6 天内降为正常的患者有13 例，体温在 6 ～ 10 天降为正常的患者有29例，体温在 10 ～ 15 天降为正常的患者有 16 例，体温在 15 ～ 20 天降为正常的患者有4 例，体温在 20 天以上降为正常的患者有 4例。
3.讨论
胸膜在感染结核杆菌后可出现炎症反应，炎症的早期患者可表现为胸膜充血水肿、白细胞及淋巴细胞浸润、纤维素蛋白渗出等，此时胸膜对渗液的吸收能力降低，炎症严重时，胸膜毛细血管的通透性增加，电解质、血细胞等可随水分渗出血管，集聚于胸膜腔形成积液。结核性渗出性胸膜炎的表现形式就是结核性胸腔积液。结核性胸膜炎是结核杆菌及其代谢产物进入胸膜腔而引起的胸膜反应，结核性胸膜炎胸腔积液中含有纤维蛋白，不仅易堵塞淋巴孔，阻碍抗结核药物作用，阻滞胸腔积液的吸收，而且易沉淀于胸膜，导致胸膜肥厚、粘连，甚至导致肺功能障碍[3]。结核性胸膜炎分为渗出性胸膜炎、结核性脓胸及干性胸膜炎。其发病机制主要是通过下列途径形成结核性胸膜炎: ①从原发综合征的肺门淋巴结处结核菌再经过淋巴管至胸膜; ②从胸膜下的肺结核病灶处结核菌扩散到胸膜; ③结核菌血行在胸膜上扩散逐渐成粟粒状病灶。
有研究表明，患者发病超过 3 周，其胸膜肥厚的发生率高达 57.7%。中心静脉导管置管闭式引流由于可定量、彻底地清除胸腔积液，且无需为患者反复进行拔插导管，可显著减少其胸膜损伤和感染的发生率。有研究证实，注射尿激酶可使胸膜表面的毛细血管及淋巴管通畅，加强其再吸收的能力，可避免胸膜肥厚粘连的发生。评价结核性胸膜炎治疗方法的优劣主要在于能否控制炎性反应，减少渗出，消除多余的胸腔积液，防止胸膜增厚和粘连。常规治疗方法多采用药物治疗联合胸腔抽液的方式治疗。本次研究结果显示，对结核性胸膜炎患者在使用抗痨药物治疗的基础上，配合中心静脉导管闭式引流为其清除胸腔积液，并联合使用免疫抑制剂及营养支持疗法进行治疗的效果显著，可有效改善其胸膜炎的症状，降低其并发症的发生率。此疗法值得在临床上推广使用。
参考文献：
[1] 曹月琴，朱明林．胸膜腔微创置管引流并尿激酶注入对结核性胸膜炎疗效观察［J］. 临床肺科杂志，2011，16（5）：786-787
[2] 王陈林，张革民，孙安平 . 两种方法配合治疗结核性渗出性胸膜炎 87 例临床分析 [J]. 中国医学创新，2011，2（6）：93-94.
[3] 石伟纲,薛文俊.53例青年脑梗死认知功能的研究[J].中国医学创新,2013,01
论文作者:赵彦
论文发表刊物:《医师在线》2016年5月第9期
论文发表时间:2016/7/6
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