四川省宜宾县人民医院眼科 四川宜宾 644000
摘要：目的探讨在过熟期白内障手术中行前囊膜连续环形撕囊的可行性。方法152例（152眼）囊袋内注射透明质酸钠在过熟期白内障术中行前囊连续环形撕囊，分析其临床效果及术后视力恢复情况。结果152例中有130例能一次性顺利完成前囊连续环形撕囊，术中术后并发症少，术后视力恢复满意。结论在过熟期白内障术中囊袋内注射透明质酸钠后行前囊连续环形撕囊成功率高，并发症少。
关键词：白内障；小切口；连续环形撕囊
Abstract Objective：Discussing on feasibility of anterior capsule continuous circular capsulorhexis in hypermature cataract.Method：We performed anterior capsule continuous circular capsulorhexis on 152 hypermature cataract patients（152 eyes）after the injection of sodium hyaluronate in the capsules and then we analyzeclinicaleffectsand visual acuity recovery.Result：130 patients were performed anterior capsule continuous circular capsulorhexis successfully，few complication in or after the surgery，visual acuity recovery after the surgery.Conclusion：Anterior capsule continuous circular capsulorhexis after the injection of sodium hyaluronate in the capsules leads to successful，few complication surgical results in hypermature cataract.
白内障手术中，完整的前囊膜连续环形撕囊技术是重要的步骤之一。在透明皮质较多时，因有良好的眼底红光反射，较易完成该操作。而过熟期白内障由于皮质液化使囊袋缺少支撑，囊膜失去原有张力而呈松驰状态，在撕囊时，使囊膜瓣极易裂向赤道周边部①，且无红光反射，在此情况下行连续环形撕囊难度较大。但农村地区的过熟期白内障比较多，作者自2006年3月—2014年12月在过熟期白内障小切口非超声乳化术中用透明质酸钠囊袋内注射后行前囊连环撕囊，并在临床实践中逐渐改进，取得较好效果，现报告如下：
1.资料和方法
1.1一般资料：本组152例（92眼），男70例（70眼），女82例（82眼）。年龄42—91岁，平均73.5岁，病程3—15年。术前视力均为光感，光定位准，红绿色觉正常。术前根据角膜曲率及A/B超检查计算人工晶体度数。
1.2手术方法
1.2.1术前处理：术前冲洗泪道，术前2天术眼点氧氟沙星眼液每日6次。合并糖尿病、高血压、心脏疾患等均经相应科室会诊并治疗至病情稳定。术中行心电监护，术前30min予复方托吡卡胺眼液点术眼散瞳。
1.2.2麻醉方式：0.5%盐酸丙美卡因眼液点术眼4次，次间间隔3分钟。
1.2.3手术步骤：75%酒精消毒眼周及颜面部，铺无菌巾，贴手术薄膜，开睑器开睑。5%碘伏1ml+生理盐水4ml冲洗结膜囊。在上方11—1钟位作以穹窿部为基底的结膜瓣。采用反眉状或直线形巩膜隧道切口，切口中点距角膜缘2.0mm，内口位于透明角膜内1—1.5mm，弦长约5.0—5.5mm。3钟位或9钟位角膜缘辅助穿刺切口，3.2mm穿刺刀经隧道穿刺入前房，向前房内注入少量透明质酸钠。截囊针于前囊中心刺一小孔，即见“乳糜样”液化皮质溢至前房，仅晶状体核位于囊袋内，周边部前后囊膜相贴。轻压隧道切口后唇，液化皮质经切口排出，并注吸前房内残余液化皮质。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆再次予透明质酸钠注入前房内并经前囊中央切口注入囊袋内，使周边前后囊膜分离，晶状体核“固定”于囊袋中心。用囊膜剪经前囊切口向5钟位方向弧形剪开前囊膜2mm，撕囊镊夹住前囊膜片沿逆时针方向环形撕开前囊膜，撕囊口直径约4.5—6.0mm。旋转晶状体核于前房内，扩大隧道切口，晶状体圈匙娩核，注吸囊袋内残留皮质。前房及囊袋内注入透明质酸钠，植入后房型PMMA人工晶体，置换透明质酸钠，切口均自闭好，未予缝合。下穹窿结膜下注射地塞米松2.5mg，结膜囊内涂四环素可的松眼膏，单眼包扎。
2.结果
152例过熟期白内障手术中一次性顺利完成环形撕囊操作有130例，其余22例在撕囊过程中出现向周边部放射状小撕裂，向前房内补充透明质酸钠后及时调整用力方向，有10例完整完成连续环形撕囊，另外12例出现向瞳孔缘后较大撕裂，于6：30钟位弧形剪开前囊膜，沿顺时针方向完成撕囊，5—6：30钟位囊膜瓣予以剪除，无后囊破裂及悬韧带断裂，环形撕囊成功率140例（92%）。
本组病例术中无虹膜脱出，前房积血及后囊膜破裂等并发症发生。术后角膜水肿25眼（16.4%），治疗后7天内均消退。一过性高眼压9例（5.9%），经降眼压处理后4天内恢复正常。前房内渗出物5眼（3.3%），经糖皮质激素局部或联合全身应用后7天内吸收。
术后裸眼视力≥1.0者36眼（23.7%），≥0.5者127眼（83.6%）；≥0.3者140眼（92.1%），≥0.05者148眼（97.4%）；＜0.05者4眼（2.6%）。
3.讨论
目前基层医院开展白内障手术的方式是以小切口非超声乳化术式为主。作者曾多次跟随四川省防盲医疗队参加白内障复明手术，在四川省人民医院眼科专家指导下掌握了该术式。该手术方式因其切口小，角膜散光轻，愈合快，学习周期短，已被大部分基层眼科医师掌握。白内障手术中，前囊膜连续环形撕囊技术是倍受临床医师推崇的方法。它形成整齐的断缘，更易于植入人工晶体并保持人工晶体的良好居中性，避免人工晶体倾斜与脱位，人工晶体位于生理位置获得更为良好的视觉效果。基层医院主要就诊对象为广大农村患者，其因经济或交通等原因未能及时诊治，病程较长，最长一例为双眼失明15年才就诊，所以过熟期白内障较多。对于过熟期白内障手术，白内障囊外摘除术较超声乳化术更有安全性②。作者在过熟期白内障小切口非超声乳化术中应用囊袋内注射透明质酸钠并完成撕囊的方法，使手术更加安全。
手术过程中，前囊中心刺开后液化皮质绝大部分溢入前房内，囊袋即缩小，仅有晶状体硬核存在，玻璃体前移，后囊压力增大，悬韧带张力增加。前房及囊袋内注入透明质酸钠，一是维持操作空间，减少对角膜内皮及虹膜的损伤机会；二是使前后囊膜周边部分离，避免撕囊镊直接损伤后囊膜，三是使皱缩的囊袋扩张，同时推压前移的玻璃体，减少后囊及悬韧带张力，使悬韧带回位于正常解剖位置。避免因悬韧带张力增高，环形撕囊方向难于控制，有向周边裂开的趋向。对于撕囊技术的操作来说，最重要的是悬韧带对前囊产生的均匀放射状张力和手术者施加的用于撕开前囊的牵引力。悬韧带张力愈低，囊撕裂方向愈接近镊子牵引用力方向。加深前房是减轻悬韧带张力最有效方法，粘弹剂是唯一能维持正压深前房的物质③。
撕囊过程中应始终需保持囊袋和悬韧带的完整性，撕囊边缘应完整光滑④。连续完整的囊袋口能增加囊膜抗撕裂强度。最好用撕囊镊抓起囊膜瓣进行环形撕囊，因撕囊镊可及时更换夹持部位，注意不断调整撕囊镊的着力点，随时改变撕囊角度，使撕囊镊始终靠近即将撕开囊膜的位置⑤。如前囊膜有钙化条（斑）时，应尽量避免或用囊膜剪剪除后继续撕囊。如发生撕裂口向周边放射状延伸时，则应及时调整方向及力量或及时更换另一侧前囊膜。如中央区有钙化斑块时，则宜于12钟位用囊膜剪剪开，并向两侧沿切线方向扩大，再行环行撕开则相对顺利得多。
我们测量本组晶状体核直径在4～6.5㎜之间，其厚度均在3㎜以内。因其皮质液化明显，晶状体核直径及厚度均变小，且病程越长，核缩小越明显。撕囊口直径在4.5～6.0㎜之间已完全能旋转出晶状体核。
本方法撕囊成功率为92%，略低于鞠燕等报道的白色白内障前囊经吲哚青绿染色后撕囊成功率97.5%⑥。
参考文献：
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论文作者:戴兴友,陈艳,黎自水
论文发表刊物:《健康世界》2015年18期
论文发表时间:2016/2/24
标签：白内障论文; 环形论文; 晶状体论文; 手术论文; 切口论文; 韧带论文; 皮质论文; 《健康世界》2015年18期论文;