湖北省南漳县城关镇中心卫生院 湖北省南漳县 441500
【摘 要】目的：通过早期中医综合康复疗法治疗26例脑梗塞的临床探讨。结果：治疗后，发病第一时间先用川七灌服，临床上却有活血止血的作用，减少再灌注时出血的副作用，此方经医师调整组成及剂量后称为“育生补阳还五汤”，加重其活血药物剂量以溶掉梗塞物通畅其血管，减轻其黄耆的剂量以防止过量的补气造成新的出血，更适合应用在脑梗塞或其他血管梗塞的疾病。结论：脑梗塞急性期72小时内主要用川七及人参来补气活血化瘀、止血通络，人参可以让梗塞区及周围脑细胞存活更久。中医综合康复疗法治疗脑梗塞疗效显著，住院时间缩短，患者的治疗满意度较高，且并发症较少，值得临床推广应用。
【关键词】中医综合康复疗法；脑梗塞；治疗
一、脑梗塞诊断鉴别
脑梗塞一直在国人十大死因的榜上名列前茅，依据卫生部的统计资料中，心脑血管疾病以中风为主，九成的脑中风患者发生于五十岁以上，中风分为脑出血与脑梗塞，发达脑梗塞的比例约在八成上下，且逐渐往上，北京也不例外。本病相当于中医学的中风、偏枯、偏风、风痱、半身不遂及半臂不遂等。来自卫生部统计资料：包括北京等36个市全市或部分市区疾病监控结果表明，心脑血管疾病是中国人群最主要的死因，自90年代后期以来，以心脑血管疾病为主的死亡数占总死亡人数约70%，心脑血管病的患病和死亡也呈上升趋势，由于心脑血管病的高致死率和高致残率，使其成为危害人类健康的“最大杀手”。
（一）脑梗塞诊断
1.血栓形成性脑梗塞为中年以后发病。
2.常伴有高血压或糖尿病。
3.部分患者发病前有TIA的病史。
4.常在安静休息时发病，醒后发现其症状。
5.症状、体征可归为某一动脉供血区的脑功能受损，如病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲，优势半球病变还有语言功能障碍。
6.多无明显头痛、呕吐和意识障碍。
7.大面积脑梗死有颅内高压的症状，头痛、呕吐或昏迷，严重时发生脑疝。
8.脑脊髓液检查多属正常。
9.发病12~48小时后CT出现低密度灶。
MRI检查可更早发现梗死灶。
（二）鉴别诊断
1.脑出血：与血栓形成性脑梗塞均为中老年人多见的急性起病的脑血管疾病，必须进行CT计算机断层或MRI检查鉴别。
2.脑栓塞：与血栓形成性脑梗塞均为急性起病，但脑栓塞多有心脏病病史，或其他肢体栓塞史，心电图可发现心房颤动以供鉴别。
3.颅内占位病变：少数颅内肿瘤、慢性硬脑膜下血肿和脑脓疡患者可以突然发病，表现局灶性神经功能缺失症状，而易与脑梗塞混淆。但颅内占位性病变常有颅内高压症状和逐渐加重的临床经过，CT对鉴别诊断有确切的价值。
4.脑寄生虫病：可在癫痫发作后急性起病偏瘫，寄生虫的有关免疫
学检查和影像检查可以帮助鉴别。
（三）脑梗塞的危险因子
1.粥状动脉硬化：高血压、糖尿病、高血脂、高胆固醇、主动脉剥离、遗传。
2.心因性栓塞：心房颤动、MI心肌梗塞、心脏瓣膜疾病、心肌病变、心肌梗塞、心房中膈缺损。
3.血液性：红血球过多、血小板上升、白血球上升、高凝血状态、低灌流、血栓性血小板低下紫斑症TTP、抗磷脂抗体症候群、第五凝血因子缺乏、蛋白质C合S缺乏、抗凝血酵素Ⅲ缺乏。深层静脉血栓、血管炎、TIA短暂性脑缺血发作病史。
4.其他因素如脱水、中暑、耳炎、鼻窦炎、避孕药、梅毒、饮酒、
抽菸、肥胖、年纪。
二、临床病例
中医对于急性脑梗塞的证型可见于谢庆良医师研究，在20015年北京医药学院附设医院急诊研究统计中，这一段时间因急诊入院的中风病患中，
2.1 研究设计 采用随机平行对照方法，在北京市第一中医医院综合科选择住院患者26例；方案获得北京市第一中医医院批准并全过程跟踪。
2.2 随机分组 纳入病例按抛硬币方法随机分为两组。
2.3 纳入标准 ①年龄40 ～ 73岁。②知情同意，签署知情同意书。
2.4 排除标准 ①其他疾病、证候或合并症。②已接受相关治疗并可能影响效应观测指标。③伴有可能影响效应指标观测、判断的其他生理或病理状况。④严重心、肝、肾损害影响药物代谢。⑤特殊人群（孕妇、婴幼儿、未成年人、高龄、精神病、病情危笃或疾病晚期）。
2.5 退出标准 ①未按规定服药无法判定疗效。②资料不全无法判定疗效、安全性。③严重不良反应、并发症，特殊生理变化等，难以继续治疗。（不良反应者纳入不良反映统计）④使用影响疗效药物。
2.6 诊断标准 参照《全国第四届脑血管病学术会议标准（1995）》。
2.7 治疗方法
2.7.1 对照组 现代康复疗法：药物治疗基础上，采用现代康复疗法治疗。上下肢功能锻炼：四肢处于良好摆放位置，反复性上下肢适度锻炼，上肢适度伸展，下肢屈曲，注意动作力度。同时适当进行四肢关节活动，从被动活动到主动活动逐步进行锻炼。体位转换：在床上循序渐进变换体位，从卧位缓慢变为坐位，并逐步转为站位姿势，以防止长期卧位身体出现僵直。日常训练：借助日常生活动作进行康复锻炼，尝试自行穿衣、进食、洗漱及大小便，锻炼生活自理能力。行走训练：锻炼自己独立行走能力，先在平地慢慢行走，逐步过渡到爬楼梯等练习，锻炼患者肢体屈伸和关节灵活度。
2.7.2 治疗组
（1）.育生补阳还五汤：
当归4、赤芍4、川芎4、北耆20、丹参4、银杏叶4。
（2）.育生五苓散（肾炎方）：
茯苓5、猪苓5、泽泻5、苍朮5、玉桂5、干姜3、附子3、黄柏3、当归2、北耆10。
（3）.参附汤：
人参4、附子3。
（4）.黄耆五物汤：
黄耆10、桂枝5、白芍5、生姜5、大枣5。
（5）.清心牛黄丸：
牛黄、僵蚕、胆星、黄芩、黄连、天麻、沉香、梅片、琥珀、
天花粉、法半下、蜜。
（6）.安宫牛黄丸：
牛黄、郁金、犀角、黄芩、黄连、栀子、雄黄、硃砂、龙脑、
麝香、珍珠、金箔。
（7）.苏合香丸（医宗金鉴）：
苏合香油5g、安息香10g、丁香10g、青木香10g、白檀香10g、沉香10g、荜茇10g、香附子10、诃子10g、乌犀牛10g、硃砂10g、薰陆香5g、片脑5g、麝香7.5g。
2.8 观测指标 临床症状、不良反应。
2.9 疗效判定 治疗1疗程（10d），判定疗效。参照《脑卒中患者神经功能缺损程度、评分标准》。痊愈：神经功能缺损评分减少＞91%，病残程度为0级。显效：神经功能缺损评分减少50% ～ 90%，病残程度为1～3级。有效：神经功能缺损评分减少18% ～ 49%，病残程度1～3级。无效：神经功能评分减少＜17%或死亡。①神经功能缺损情况的评分标准（CSS）对治疗前后患者的神经功能缺损情况进行评定。②参照Barthel指数对治疗前后的日常生活活动情况（ADL）进行评定。③采用脑卒中康复运动功能评定量表（STREAM）。主要测量患侧，由上肢运动、下肢运动和基本活动三大部分组成。总分70分（上、下肢各20分，基本活动为30分）。
1.10 统计分析 采用SPSS17.0统计软件，计量资料采用均值±标准差（x± s）表示，组间比较用单因素方差分析和t检验，计数资料采用χ2检验。
3 结果
3.1 基线资料 纳入样本60例均为北京市第一中医院综合科2010年12月至2013年6月住院患者，两组人口学资料及临床特征具有均衡性（P＞0.05），见表1。
三、治疗思维与结论
进入脑梗塞的诊断来辨别，患者符合第一项中年以后发病，患者已经58岁的高龄。也符合第二项高血压及糖尿病的病史，且都超过20年。无TIA病史，患者是在安静休息突然发病而呼叫家人的。患者腰以下无力，无法坐起及行走，兼有二便失禁，符合第五项瘫痪的体征。还有本体感稍异常，患者被扶起来坐时，仍一直叫照顾者再扶他起来。至此中风确诊应该毫无疑问。接下来做鉴别诊断，首先不太可能是占位病变及脑寄生虫病，因为患者半年内无头部受伤病史，所以不太可能是慢性硬脑膜下血肿。至于颅内肿瘤的可能性不高，因为患者无日渐加重的头痛。对于脑寄生虫病应该是不可能，因为患者吃素且都是熟食，无生食的习惯。患者平素有心脏病、高血压及糖尿病等病史，加上患者前一天轻度中暑，导致饮水少、胃口差，有脱水的可能性大。进一步使得血液呈现浓稠的状态，综合判断脑梗塞确诊机率应该是最大。于是我用中医的紧急处理，约10-15分钟就以喂完药物及甜汤圆了。之后我采取观察的态度，症状就逐渐缓解了。
这整个过程在第一时间就判断应该是急性中风，而且是大脑梗塞引起，原因应该是轻度中暑汗出过多，及饮水不足所引起血液过度浓稠所导致大脑梗塞。大小便失禁、腰及下肢无力等症状可能是前大脑对于脑寄生虫病应该是不可能，因为患者吃素且都是熟食，无生食的习惯。患者平素有心脏病、高血压及糖尿病等病史，加上患者前一天轻度中暑，导致饮水少、胃口差，有脱水的可能性大。进一步使得血液呈现浓稠的状态，综合判断脑梗塞确诊机率应该是最大。于是我用中医的紧急处理，约10-15分钟就以喂完药物及甜汤圆了。之后我采取观察的态度，症状就逐渐缓解了。
四、结论
从这个过程中我归纳几个重点：
1.中医治疗急性脑梗塞是非常有效，副作用少，而且后遗症也非常少，所以中医师应该多参与危急重症治疗。
2.脑梗塞急性期过后即后遗中医治疗，不论药物或针灸一样是非常有效。
3.中医师应该把现代医学许多好的东西纳进来，除了熟读中医的经典外，也要了解西医的生理学、病理学、解剖学、药物学，还有急诊诊断用神经学状态临床评估，最实用是神经学观测专用表，他包括最重要的几个临床特征纪录，即格拉斯哥昏迷指数G（包括眼睛张开状况、语言及运动反应）及瞳孔大小、对光反应、四肢反应及生命体征等。另外血检、影像也应该纳入中医的辨证及疗效的评估，这样中西医才能有确实的沟通平台，才能中西结合治疗，中医继续进化才能在主流医学中仍屹立不摇。
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论文作者:李树全
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年1月第2期
论文发表时间:2017/3/24
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