曾玉 曹建萍 刘美春 黄淑珍 徐英 南昌大学第一附属医院手术室 江西南昌 330006
【摘 要】目的：明确急诊手术患者皮肤评估的高风险环节及关键流程，切实做好急诊手术患者皮肤评估安全管理。方法：通过FMEA 法与头脑风暴、调查咨询相结合的方式，对急诊手术患者皮肤评估流程中的风险进行识别。结果：共识别出急诊手术患者皮肤评估流程中5 项高风险环节，即无适合手术患者的压疮风险评估表、独立评估、评估结果分歧、确认时间分歧、评估知识不足等。通过采取建立围手术期皮肤评估FMEA 小组，利用微信平台做到无缝细评估，自制手术患者压疮风险评估表查找高危人群、有效重点防范等措施，失效模式的RPN 总分显著下降。近二年通过手术压疮高危患者风险评估表的建立与使用，7 万余台手术发现高危患者236 例，通过采取相应预防措施有220 例未发生手术压疮。结论：FMEA 法是一项有效的医疗风险识别工具，能够前瞻性地检测出急诊手术患者皮肤评估的高风险环节，并有针对性地实施干预。
【关键词】失效模式与效应分析；急诊手术；皮肤评估；风险识别Risk Identification and Countermeasures of Skin Evaluation in Patients with Emergency Operation Based on FMEAZENG Yu，CAO Jian-ping，LIU Mei-chun，HUANG Shu-zhen，XU YingAbstract：Objective：To clarify the high risk and key process of the skin evaluation for the emergency operation patients，and to makesafety management about the skin evaluation for patients undergoing emergency surgery.Methods：To identify the risk of skin evaluationprocess of the emergency operation patients by using FMEA method combined with brainstorming and investigation.Results：Identified fivehigh - risk areas in the skin evaluation process of the emergency operation patients，no suitable pressure sore risk assessment scale for patientsundergoing emergency surgery，independent assessment，differences between the results of the assessment，confirm the time differences，locking knowledge of evaluation etc.By building perioperative period skin evaluation FMEA team，using WeChat platform to achieveseamless assessment，making pressure sore risk assessment scale to find out high-risk groups and taking effective key prevention measures，the RPN score of the failure mode decreased significantly.There were found 236 cases of high-risk patients in the 7 million surgeries byestablishing and using the pressure sore risk assessment scale of high-risk patients in recent two years，and there were 220 cases that didn’toccur pressure ulcers by taking the corresp-onding preventive measures.Conclusion：FMEA method is an effective tool for medical riskidentification，which can detect the high risk of skin evaluation in emergency surgery patients prospectively，and to implement theintervention pertinently.Key words：FMEA；emergency surgery；skin evaluation；risk identification【中图分类号】R784【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-04-029-02
《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》要求：完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。尤其提到手术室要有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。持续改进有成效，高危患者压疮的风险评估率达100%。
我院急诊创伤大楼是全省急救中心，神经外科、急诊外科、骨科、耳鼻喉头颈外科为国家级、省级重点专科，2014 年创伤大楼急诊手术4000 余台，其中神经外科占66.9%、急诊外科占12.6%，急诊手术病人多且病情复杂，存在极大的安全隐患。
FMEA 是一种基于团队的、系统的及前瞻性的分析方法，用于识别一个程序或设计出现故障的方式和原因，并为改善故障提供建议和制订措施[1]。
本研究运用失效模式与效应分析的方法对急诊手术患者皮肤评估的实施流程进行研究，找出导致急诊手术患者皮肤评估失效的关键环节，制订针对性的安全管理模式，并将其应用于临床实践中，实现了对急诊手术患者皮肤评估在临床实践中的规范应用。现报告如下。
1.方法1.1 成立项目小组 在护理部领导下，由伤口、造口专科护士牵头建立围手术期皮肤评估FMEA 小组，由各外科病区总协调、手术室护士长及各专科组长20 人组成小组，小组成员接受FMEA 知识的系统培训并熟悉护理风险管理组织流程。
1.2 制定急诊手术患者皮肤评估流程 各急诊科室护士对急诊手术患者术前进行皮肤评估→皮肤有问题详细记录在手术患者交接记录单上→入手术室手术护士进行急诊手术患者皮肤评估→与手术患者交接记录单核对确认→出手术室再次进行急诊手术患者皮肤评估→与病区护士交接，进行急诊手术后患者皮肤评估1.3 制定急诊手术患者皮肤评估失效模式调查表及风险评估 根据急诊手术患者皮肤评估流程中的每个环节，在实施的准备阶段召集小组成员采用头脑风暴法，以讨论会的形式，针对评估流程中的每一个步骤列出所有可能的失效模式，分析全部可能的失效原因，并计算风险优先数（RPN），RPN=S（严重度）×O（频度）×D（探测度），S、O、D 各项评分1～10分，RPN 总分在1～1000 分，数值越大则表示该因素对失效的影响越大，需要对其失效模式采取优先改进措施。全体小组成员分别给出各自的评分后取其平均值作为最终的RPN 值，见表1。
1.5 完成流程的再设计 应用FMEA 找出急诊手术患者皮肤评估发生高风险的原因，并制定有效的预防措施，进行监测和追踪流程改善的效果，重新制定流程：各急诊科室护士对急诊手术患者术前进行皮肤评估→皮肤有问题详细记录在手术患者交接记录单上→通过电话联系，手机微信交班→入手术室手术护士进行急诊手术患者皮肤评估→与手术患者交接记录单核对确认→有任何疑问在患者离开病区60 分钟内电话联系→填写手术压疮高危患者风险评估表→出手术室再次进行急诊手术患者皮肤评估→与病区护士双方交接，进行术后患者皮肤评估→评估不一致时手机记录、次日小组成员现场指导2 结果对经过实施急诊手术患者皮肤评估管理质量持续改进措施后的效果进行评估，失效模式的RPN 总分显著下降。其中2014 年急诊手术患者皮肤评估达到100%，未出现皮肤交接遗漏问题；近二年通过手术压疮高危患者风险评估表的建立与使用，7 万余台手术发现高危患者236 例，通过采取相应预防措施有220 例未发生手术压疮。
3 讨论3.1 FMEA 的运用完善了急诊手术患者皮肤评估流程急诊手术没有明确的时间界定。一般指病情紧迫。经医生评估后为抢救患者的生命、防止病情进一步恶化而采取的紧急治疗措施。由于疾病的紧迫性和严重性，存在很多潜在风险和安全隐患，较非急诊手术更易发生不良事件[2]。急诊病人的发病多为急性心脑血管病变、各种急性创伤、大出血、急腹症等急性状况，这些急性状况可能会使得病人活动度及移动度降低，意识水平的丧失或降低、营养的不充分、大小便失禁均是引起压疮发生的高危因素。此外，很多急诊病人来诊时病情危重，血流动力学不稳定，组织灌流出现问题，或有些病人是慢性病急性发作，在原发病的基础上还可能存在周围血管病、糖尿病、低蛋白血症等合并症，这些情况都会引起组织对压力的耐受性降低[3-4]，在一定程度上加大了急诊病人压疮发生的危险性。由伤口、造口专科护士牵头建立围手术期皮肤评估FMEA 小组，针对急诊手术患者皮肤评估流程进行调研分析，发现了流程实施过程中的风险环节，并采取了针对性的措施进行防范，有效降低了RPN、优化了急诊手术患者皮肤评估流程，达到了有效评估、利于措施的具体执行。
3.2 FMEA 的运用改进了评估与交接班的方式原来的评估方式为病区、手术室护士对急诊手术患者各自单独评估，在手术患者交接单上各自描述，接送手术患者无法做到及时确认皮肤情况，存在描述出入时互相不认可的现象。
评估流程改进后评估方式为：围手术期皮肤评估FMEA 小组建立微信平台，病区皮肤评估小组成员对于皮肤有特殊情况如压红、压疮等情况者，拍下清晰照片上传至微信平台，通过电话告知手术室皮肤评估小组成员确认；同样，如果手术室护士发现急诊患者皮肤评估与病区护士评估存在出入时，也可以通过微信平台告知。微信是一款为智能手机提供通过网络快速发送语音短信、视频、和文字，支持多人群聊的即时通讯服务软件[5]。微信交流不拘泥于地点和形式，既省去了将病区护士召集到手术室现场的不便，又弥补了面对面交流顾虑较多、无法畅所欲言的不足，同时能将皮肤评估的实时资料进行图像化记录，使评估小组成员共同参与。
3.3 FMEA 的运用促进了手术患者高危压疮风险评估表的建立压疮危险性评估表是用来预测、筛选压疮高危人群的一种工具，应用压疮危险评估量表对病人的状况进行评估是压疮预防关键性的一步，其目的是通过对病人发生压疮的危险因素进行定性、定量的综合分析，对高危病人实行重点预防，使有限的医疗资源得以合理分配和利用，提高预防护理的有效性，加强了高危压疮手术患者的警示。我科就历年来手术患者由于对皮肤评估不足、体位安置不当、受压时间过长而造成的术后压疮发生患者的情况借鉴Braden 评分表，通过对手术患者麻醉方式、体型、年龄、皮肤情况、手术时间、手术体位等6 个方面被认为是引起手术体位安置后压疮发生的最主要危险因素，整合后自制了适用于手术室高危患者的压疮评估表[6]。评估为高危压疮手术患者时，手术护士及时填报手术患者高危压疮风险评估表，告知患者家属并签字，同时电话告知病房护士，术中安置恰当的手术体位，给予正确的预防措施，详细交班认真记录。
总之，急诊手术患者皮肤评估管理质量持续改进措施提高了护理管理的内涵，使护理管理更科学客观。2003 年起美国医疗组织评审委员会把FMEA 列为医院改善风险流程的评鉴标准[7]。FMEA 强调的是“事前预防”，而非“事后纠正”，是从第一道防线就将缺陷消灭在摇篮之中的有效工具。建立围手术患者皮肤评估小组，对手术患者皮肤变化进行连续、动态、客观的评估，利于手术全期患者皮肤的质量控制，有效减少因问题皮肤交接遗漏而致的患者皮肤损伤[8]。由此可见，在临床工作中应用FMEA 模式是对皮肤护理进行持续质量管理、提高皮肤评估质量的有效方法。
参考文献：[1]Ashley L，Armitage G．Failure mode and effects analysis：an empirical comparison of failure mode scoring procedures[J]．JPatient Saf，2010，6（4）：210-215．[2]邵红玉，汤磊雯，叶志弘.急诊手术安全管理的实践[J]中华护理杂志，2013，48（3）：235-237.[3] Malone C．Intensive pressures．Nurs times．1992 Sep.2-8；88（36）：57-8，60，62．[4] Elizbeth V Carlson，Mildred G Kemp，Susan Short．Predictingthe risk of pressure ulcers in critically ill patients．American Journal ofCritical Care．1999；Jul，8（4）：262-269．[5]邓芬，王秀菊，邓牡红.微信+QQ 群在现代临床护理管理中的应用[J]中国急救复苏与灾害医学杂志，2014，9（4）：382-384.[6]曹建萍，刘美春，黄淑珍.压疮风险评估会诊单在手术室压疮高危患者管理中的应用[J]中国护理管理，2013，13（5）：17-19.[7]李六亿，刘玉村．医院感染管理学[M]．北京：北京大学医学出版社．2010：45．[8]刘艳华，李慧，高小雁.手术患者皮肤交接单的优化设计在手术全期患者皮肤管理中的应用[J].中国护理管理，2014，14（8）：861-864.作者简介：曾玉：女，1975 年生，硕士，副主任护师，
论文作者:曾玉 曹建萍 刘美春 黄淑珍 徐英
论文发表刊物:《中西医结合护理》2015年4月第4期供稿
论文发表时间:2015/11/12
标签：手术论文; 患者论文; 急诊论文; 皮肤论文; 手术室论文; 流程论文; 护士论文; 《中西医结合护理》2015年4月第4期供稿论文;