【摘 要】 目的 探讨人工股骨头置换治疗高龄粗隆间粉碎性骨折的临床疗效。 方法 采用骨水泥加长柄人工股骨头置换治疗15例高龄EvansIII，IV型粗隆间骨折。结果 本组15例获平均随访13月，平均8-24月，无关节脱位，假体无松动下沉，关节功能恢复良好。髋关节Harris评分：优5例，良8例，可2例。优良率86.7%。结论 骨水泥加长柄人工骨股骨头置换治疗高龄粗隆间粉碎性骨折具有卧床时间短，术后功能恢复快等优点，仍是一种行之有效地治疗选择。
【关键词】 股骨粗隆间骨折； 粉碎性； 高龄； 关节置换
【Abstract】 Objective to investigate the artificial femoral head replacement for senile intertrochanteric comminuted fracture of the clinical curative effect. Methods the bone cement longer handle artificial femoral head replacement in the treatment of 15 cases of senile EvansIII, type IV intertrochanteric fractures Please enter the text to be translated Results of 15 patients received a mean follow-up of 13 months, an average of 8 to 24 months, no joint dislocation, prosthesis loose without sinking, joint function recovered well. Harris hip score: 5 cases, 8 cases, 2 cases. Was 86.7%. Conclusion the bone cement longer handle artificial femoral head replacement in the treatment of senile intertrochanteric bone comminuted fracture with bed time is short, quicker recovery of function, etc, is an effective treatment option
临床资料
1．一般资料 本组15例，男6例，女9例，年龄78—87岁，平均年龄83岁，左侧9例，右侧6例，跌倒13例，车祸伤2例，合并同侧桡骨远端骨折2例，均为单侧新鲜闭合骨折，按Evans分型Evans III型9例，IV型6例。均合并有1种以上内科疾病，其中高血压9例，糖尿病7例，慢性阻塞性肺病10例，脑血管病史4例。全部患者均合并不同程度心肺功能异常。入院后常规皮牵引，常规使用双下肢气压治疗，积极治疗合并症，入院3-5天内完成手术。
2．手术方法 14例持续硬膜外麻醉，1例因麻醉穿刺置管困难改用全麻。患者健侧卧位，取后外侧切口进入，分开臀大肌及阔筋膜张肌，保护好坐骨神经，大转子骨折者将一把骨钩放在梨状窝处将大转向前向远端牵拉同时内旋患肢，切断部分内旋肌，T形切开关节囊，如果骨折靠近股骨颈基底，残留股骨颈少，直接取头，如果股骨颈连同股骨距骨块较大，可保留颈下部1cm截骨,在重建时插入骨折缺损部位重建股骨距[1]，使其下降至正常截骨水平，将髓腔挫按大致方向插入骨髓腔内，以之为支撑整复股骨大小粗隆骨折，用“8字”钢丝及克氏针固定。按标准骨水泥假体植入假体。本组全部使用加长柄假体，复位后检查髋关节活动范围及脱位倾向，关闭切口，常规置管引流。
3．术后处理 术后抗生素治疗3-7天，积极治疗内科合并症，常规输血维持血红蛋白血浆白蛋白水平。术后多次复查血常规血生化，维持水，电解质酸碱平衡，。麻醉苏醒后即开始屈伸踝关节及股四头肌等长收缩功能锻炼，术后常规使用下肢气压治疗。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术后次日常规使用低分子肝素抗凝治疗至出院，伤口引流管1-2天拔除，拔管后柱助行拐下地行走功能锻炼。
结 果
本组15例获平均随访13月，平均8-24月，无关节脱位，假体无松动下沉，关节功能恢复良好。髋关节Harris评分：优5例，良8例，可2例。优良率86.7%。
讨 论
1．人工髋关节治疗高龄不稳定股骨粗隆间骨折的优势。高龄转子间骨折的治疗目的是让患者尽早下床活动，减少长期卧床并发症的发生，提高患者生活质量。由于骨水泥的即时稳定效果，可迅速达到到机械稳定，术后可早期下床负重锻炼，故人工髋关节治疗高龄不稳定粗隆间骨折较内固定手术而言具有卧床时间短，恢复快，患者能早期下床锻炼，较快恢复正常生活，明显提高患者生活质量，降低术后长期卧床的并发症及病死率。
2．手术适应症 目前主流观点认为；对于稳定型转子间骨折，使用动力髋螺钉和髓内钉固定均可；对于不稳定转子间骨折，首选髓内钉固定，人工关节可作为补充[2]。高龄股骨粗隆间骨折骨质疏松明显，患者全身情况较差多伴有一种或多种内科疾病，骨折愈合能力欠佳，如果强行施行髓内钉固定手术有一定失败率，且髓内钉固定术后长达数月的柱拐行走，使患者综合满意度不高[3]。近年来对老年不稳定股骨粗隆间骨折采用人工股骨头置换逐渐被接受[4]。本组病例选择遵循以下适应症：（1）.年龄75岁以上，体质差，合并内科疾病较多较重，预期寿命5年左右，难以超过10年，（2）.较严重的骨质疏松，（3）Evans分型III，IV型骨折，或存在股骨头坏死或髋关节骨关节病变，（4）患者及其家属有强烈的早期行走愿望，并在充分明白PFNa与关节置换优缺点后仍要求选择人工股骨头置换。
3．术中处理要点（1）靠近股骨颈基底的骨折，残留股骨颈很少，可直接取头;若股骨颈连同股骨距骨块且股骨距骨块较大时可可分次截骨[5],先在头下截骨取出股骨头，保留剩下股骨颈，稍试复位，若小粗隆股骨距部分粉碎无法复位，直接将股骨颈向下插入缺损部位，重建股骨距，再次大致判断截骨高度后，再次截骨。（2）插入髓腔挫后以此为支撑再行复位股骨大小粗隆将变得相对容易，将再建的股骨距环扎1道钢丝适当收紧，钢丝尾留用，将大粗隆骨块复位钻入克氏针，避免克氏针进入髓腔，后待股骨柄假体水泥干固时收紧环扎钢丝并将钢丝尾绕过克氏针形成一张力带收紧。（3）依据重建好的大粗隆顶点为标志判断股骨柄假体高度，使股骨头中心与之在与股骨纵轴垂直的同一水平线上，宁短勿长[6];根据重建或残存的小粗隆把握假体柄的前倾角。若小粗隆粉碎无法判断其位置，保持屈髋屈膝90°，足底朝天，使股骨髁连线与水平面一致，参考此平面，将股骨假体前倾15°，并可适当加大前倾角，防止假体脱位[7]。（4）术中注入骨水泥前10分钟，务必通知麻醉医生，待其做好相关准备后再注入骨水泥，减少骨水泥反应意外发生。
综上所述，加长柄人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间粉碎性骨折仍是一种有效的治疗方法，是PFNa治疗高龄股骨粗隆间粉碎性骨折之外的有力补充，但应严格选择病人，把握好手术适应症。
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[7]唐佩福，王岩.骨科手术学[M].北京:人民军医出版社.2013.339
论文作者:江正军
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年4月第7期
论文发表时间:2016/7/19
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