浙江省宁波大学 315010
应激性溃疡（stress ulcer，SU）又称急性胃黏膜病变，是指机体在各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下，发生在胃和十二指肠粘膜的缺损、急性糜烂和溃疡[1]。其主要临床表现为显性出血和血流动力学的不稳定，血红蛋白的减少和输血的需要[2]。应激性溃疡的发病率和原发病的严重程度呈正相关，在重症监护病房（ICU）的发生率达60％，有较高的死亡率［3-4］。与非应激性溃疡病人相比，应激性溃疡病人有更长的ICU住院天数（超过8天）和更高的死亡率（大于四倍）[5]。通常使用抑酸药物来预防应激性溃疡，但有研究表明使用药物预防应激性溃疡可能会带来包括增加院内感染和心血管事件风险在内的危害[6]。研究发现早期肠内营养（Early enteral nutrition，EEN）对烧伤和重症颅脑患者的应激性溃疡防治有着重要的作用，本文将探讨早期肠内营养对休克患者的应激性溃疡预防作用。
1、资料与方法
1．1一般资料
收集2016年1月至2016年12月收住我院ICU，符合休克诊断的患者60例。年龄41～85岁，平均（64±10.4）岁，男33例，女27例，疾病包括：脓毒血症23例、神经重症患者16例、多发伤12例、心源性休克4例及其他5例。休克标准：①有发生休克的病因；②意识异常；③脉搏快超过100次／min，细或不能触及；④四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（压后再充盈时间大于2秒），皮肤花纹，粘膜苍白或发绀，尿量小于30ml/h或无尿；⑤收缩压小于10．64kPa（80mmHg）；⑥脉压小于2．66kPa（20mmHg）；⑦原有高血压者收缩压较原有水平下降30％以上。凡符合①，以及②、③、④中的二项，和⑤、⑥、⑦中的一项者，即可成立诊断。应激性溃疡诊断标准：存在应激性溃疡的高危因素，在原发病或相关危险因素出现的2周内发生上消化道出血症状、体征及实验室检查异常，胃镜检查发现糜烂、溃疡等病变存在，即可确诊应激性溃疡。
1．2 研究方法
根据随机数字量表，按照患者入科时间先后顺序，分别纳入早期肠内营养组（EEN组）、延迟肠内营养组（DEN组），每组患者30例。EEN组患者入院即给予PPI（洛赛克）40mg q12h，血流动力学初步稳定后24h内开始EN支持。DEN组患者入院即给予PPI（洛赛克）40mg q12h，持续至少3天，3天后开始EN。血流动力初步稳定：充分液体复苏后达到（1)中心静脉压8～12mmHg；（2)MAP≥65mmHg；（3)尿量≥0.5ml·kg–1·h–1；（4)上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度≥70%或65%；血管活性药物在减量或撤除过程中；乳酸正常或下降过程中。EN喂养方案：选择纽迪西亚公司生产的百普力肠内营养悬液，采用鼻饲管营养泵匀速泵入，温度 37℃～42℃；初始10-20ml/h，每 4～6h增加 10～25ml，3～5d 后增至 80～100 ml/h，最终目标量为25-30 kcal/kg/d。
1. 3 观察指标
1.3.1主要终点指标：应激性溃疡发生。
1.3.2次要终点指标：ICU住院时间、机械通气时间、28天病死率。
1. 4 统计学处理
采用SPSS19.0软件进行统计学处理，各数据结果计量数据采用均数±标准差表示，两组间均数比较用t检验，计数资料采x2检验，P<0．05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 两组患者一般资料
两组患者年龄、性别构成、APACHEII评分等因素比较，差异无统计学意义（P> 0．05)，见表l。
表1 两组患者一般资料
3、讨论
危重症患者在入住ICU的早期即有应激性溃疡高发[7]，其胃黏膜血流灌注即显著降低[8]。进一步的研究表明，发生失血性休克的危重症患者与无休克患者相比，更易发生应激性胃粘膜损伤[9-10]。Menguy R等也通过动物实验指出，低血容量休克时，胃粘膜组织能代谢的急剧下降使细胞迅速坏死，从而导致应激性胃溃疡[11]。肠内营养不仅能够提供营养支持，并且在SU的预防中具有重要作用：肠内营养液能促进胃肠道蠕动，增加患者胃肠道黏膜血流量，提供黏膜代谢所需的氧及营养物质，促进蛋白合成从而促进黏膜的新陈代谢，使受损的黏膜及早得到修复。
早期肠内营养对烧伤和重症颅脑患者的应激性溃疡防治已有很多研究，但是其对于休克患者的应激性溃疡是否有预防作用还不是很清楚。本研究给予休克患者早期肠内营养，发现休克患者的应激性溃疡的发生率比延迟肠内营养组下降，提示早期肠内营养对休克患者应激性溃疡的有预防作用。近年来许多文献报道认为，肠内营养对于SU的预防作用优于某些药物，有研究显示肠内营养可将应经性溃疡出血的发病率及死亡率降低50％。但是目前由于缺乏足够的随机对照试验资料，肠内营养还不推荐作为SU的唯一方法，提倡与抑酸药同用。
参考文献：
[1]柏愚，李延青，任旭，等. 应激性溃疡防治专家建议（2015版)[J]. 中华医学杂志，2015，95（20)：1555-1557.
[2]Cook DJ，Fuller HD，Guyatt GH，et al.（1994). "Risk factors for gastrointestinal bleeding in critically ill patients". N Engl J Med 330（6)：377–81.
[3]《普通外科应激性黏膜病变的预防与治疗——中国普通外科专家建议》编审委员会. 普通外科应激性黏膜病变的预防与治疗——中国普通外科专家建议［J］. 中国实用外科杂志，2009，29（11)：881-882.
[4]中华医学杂志编辑委员会. 应激性溃疡防治建议［J］. 中华医学杂志，2002，82（14)：1000-1001.
[5]Cook DJ，Griffith LE，et al.（Dec 2001). "The attributable mortality and length of intensive care unit stay of clinically important gastrointestinal bleeding in critically ill patients". Critical Care 5（6)：368–75.
[6][van der Voort PH，Zandstra DF，van der Hulst RW. [Stress ulcer prophylaxis in the intensive care unit].[J]. Current Opinion in Critical Care，2016，144（14)：679-80.]
[7]Choung R S，Talley N J. Epidemiology and clinical presentation ofstress-related peptic damage and chronic peptic ulcer.[J]. Current Molecular Medicine，2008，8（4)：253-7.
[8]MacLaren R，Reynolds PM，Allen RR. Histamine-2 receptor antagonists vs proton pump inhibitors on gastrointestinal tract hemorrhage and infectious complications in the intensive care unit［J］. JAMA Intern Med，2014，174（4 )：564-574.
[9]李秋松，王保平，袁大伟，等. 重型颅脑损伤伴失血性休克与应激性溃疡的相关性研究[J]. 武警医学，2008，19（7)：623-625.
[10]Herzig SJ，Rothberg MB，Feinbloom DB，et al. Risk factors for nosocomial gastrointestinal bleeding and use of acid-suppressive medication in non-critically ill patients［J］. J Gen Intern Med，2013，28（5)：683-690.
[11]李秋松，王保平，袁大伟，等. 重型颅脑损伤伴失血性休克与应激性溃疡的相关性研究[J]. 武警医学，2008，19（7)：623-625.
论文作者:王志宇,徐志勇
论文发表刊物:《健康世界》2017年28期
论文发表时间:2018/3/9
标签：性溃疡论文; 患者论文; 休克论文; 营养论文; 黏膜论文; 颅脑论文; 统计学论文; 《健康世界》2017年28期论文;