黑龙江中医药大学附属第二医院 150001
摘要：古时医者多认为痹症之起因多由外感风寒湿邪所致，其中湿邪尤为重要。病机为气机瘀滞，病多位于肌表，久则入筋入骨，病起于外感，湿盛体质者更易发病。通常采用汗法、利小便、温通、清利湿热，也有医家用针灸温通补虚之法对痹症进行治疗。本文从风寒湿邪角度介绍痹症的发病机理与辩证治疗。
关键词：痹症；方药研究；风寒湿邪
1 痹症的病因病机的古代医家理解
痹症是一种由于人体外感风、寒、湿、热等邪气，阻滞经络，引起气血不通，以致肢体关节酸胀、疼痛、麻木以及活动不利为主症的疾病，类似于现代“风湿性关节炎及类风湿性关节炎”。《素问》：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹也。”可见次三种邪气合而病之是痹症的重要病因。本病多见于冬春之季，机体卫气不足，邪由经入里，故在治疗时可选取祛风之品；散寒时，选用温里药；湿性偏盛者，选取淡渗利湿之法以达到除湿宣痹的效果。内湿可多见于机体湿盛之人，脾胃运化水湿之力较弱，湿气聚于体内。困于体内之湿虽不同，但两者互为因果，相互助长，困于体内。外湿聚于机体易生内湿，脾虚运化失司，代谢紊乱，湿气困于体内又可招致外湿。《中风历节病脉证并治第五》：“盛人脉涩小……历节痛，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致”不难发现无论是“外湿聚于体内”或是“脾虚无法化湿” 都为痹症生于体内奠定了一定的基础。［1］故治疗时历代医家多从祛湿除痹着手，兼以温阳和补虚。
2 从“风寒湿邪”论治痹症的方剂研究
风寒湿型痹症患者多见关节肌肉疼痛，肌肤麻木不仁，关节屈伸不利。且根据患者所受邪气不同会表现出不同的症状：风邪重者，疼痛多具游走性疼痛，畏风的特点；寒邪甚者，多见畏寒肢冷，得温痛减，遇寒加重，苔白，脉紧等特点；湿重者，肌肉关节疼痛重着，阴雨天痛甚，苔腻，脉滑。风寒湿三邪合而致病，则以上症状兼具。故在治疗时，理应辩其证，分而治之。[2]
2.1 痹症从湿的治法
风寒湿痹在治疗中选取的方法，不外乎寒者热之，虚则补之，有风散之，瘀、湿等有形实邪去之。［3］风性清扬故易除，但湿邪则重着驱下，若用汗法虽风易去，湿则困于体内，又易招致外湿，如此循环，体内湿气甚重，困脾而至脾虚运化不利，又易耗伤阳气，故在治疗时应当兼顾风、湿，不能仅顾一邪。风湿位于体表，仲景选麻杏薏甘汤合防己黄芪汤，同时用解表祛湿之麻黄加术汤，兼顾祛风除湿解表。麻黄加术汤方中，以麻黄解表散寒桂枝温经解表，调和营卫，加白术健脾利湿。麻黄配桂枝可解表散寒，达到温里之效，加白术则可达到微微发汗而不至过汗伤表。此方配伍可祛湿可解表亦可化风，是张仲景微微汗出之法。防己黄芪汤中亦是升阳与解表同用，是用于治疗表虚型痹症的主方，兼治一身上下之痛，表虚湿痹之人，脉象虚浮，肢体沉重，自汗。对于风湿侵袭肌表，应采用汗法，微覆汗则邪去，本证未经汗法治疗而已然汗出，是为邪未祛而表已虚，故选用黄芪固表止汗之功；加防己祛风益气，除湿宣痹；白术健脾益气，燥湿利水，且有止汗之功，使风湿之邪从表而解。利于汗出恶风恶寒、久居冷处、爱食生冷之人。此方于现在常治疗关节疼痛，不仅因为其有止痛祛风之功，更重要的是可益气固表。久病体虚，疗效甚佳。
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2.2虚寒之痹的治法
而虚寒所致之痹症，由于经脉不通出现肢体疼痛，活动受限，不呕，不觉口渴，表面湿邪尚未伤及脾胃，也未郁里化热，脉象虚浮且涩说明邪气仍在表。脉虚则说明卫阳不足，无立鼓邪外出，故在治疗时应当助阳兼以祛湿，选用桂枝附子汤，若服后余邪未除，身体尚疼，辗转反侧，可用白术附子汤达到温经祛湿的效果。
2.3寒湿入里的驱寒之法
病人外感寒湿之邪，寒性使机体收引，血行凝滞，阻碍气机之运行，则能引起下肢足部疼痛，寒湿之气搏于肌表，卫阳不固，无法温煦则可见恶寒、但见汗出等症；寒湿之邪凝滞之性使阳气无法布散至四肢，则可见肢端厥冷，故治疗时应在祛寒除湿的同时兼以温阳。选方时仍可用桂枝附子汤加减，其中桂枝可助阳化气且达到温阳的目的；附子可在助阳同时兼以散寒；枣姜并用调营卫，温补脾胃之气，同时可助桂枝行于肌表，除表寒湿，助附子入里，驱寒湿之气外出；寒湿驱下则疼痛明显，故多用引经药使温热之性直达痛处，细辛辛温散寒，故可除行于下肢的沉寒。《本草正》［4］曰：“独活理下焦风湿，两足痛痹，湿痒拘挛。”服药后温药外敷，表里俱温，则可使寒湿之邪尽去。
2.4对于风湿久痹的治疗之法
风湿久痹一方面是指其病程久，时间长至几个月以上；其二是患者具有气血亏虚的症状，心悸、自汗、乏力等；第三则是有肝肾不足之象，如腰膝酸软、筋骨萎软等。久病耗伤人体正气，故治疗时应考虑扶正以鼓邪外出。
古代医家常用独活寄生汤治疗风湿久痹。此方由唐代孙思邈所创，由独活、桑寄生、当归、防风、人参、细辛、牛膝等药构成，初见于《千金要方》，在卷八，药王孙思邈对其有着详细的记载：“凡腰痛者，皆由肾气不足，卧湿冷之地当风所得，若不时治，喜流入脚膝，为偏枯冷痹，缓弱疼重，或腰痛拘挛，脚膝重痹，宜急服之。［5］”风湿痹久病程迁延难愈，邪气耗伤气血，机体失于濡养，则见肢体瘦削，自汗乏力，心虚气短、面色萎黄等气血不足之象。湿气入里，困于筋骨之间，则易导致肝肾亏虚，四肢萎软无力，甚则肢节变形等表现。正如《素问》记载：“尻以代踵，脊以代头。［6］”
临床上常用搜风药，可使药性直达筋骨经络之间。病情较轻者可用独活、杜仲、防风、川芎等药；稍重时可加附子；久痹伤及经络筋骨时可用白花蛇舌草、全蝎、蜈蚣等虫类药物，这类药在搜风时兼具通络止痛的功效，疗效甚佳。在治疗时，还应注意益气养血，方选八珍汤加减。久痹伤及筋骨，选用狗脊、桑寄生、牛膝、木瓜等药滋补肝肾，舒筋活络。
总结
痹症在现代类似于“类风湿关节炎”、“痛风”等，治疗之法也不尽相同，在采用现代医学治疗的同时可参考古代医家治疗痹症之法，无论是《素问》，《伤寒论》，《金匮要略》，以及《本草正》句句中肯，颇有意义。在治疗效果欠佳的时候，也可用中西结合的办法，内服、外敷、针灸之法都经由历代医家反复推敲，皆为临证指南。
参考文献：
[1]万峰.《金匮要略》痹症病因病机及治法探讨［A］.浙江：浙江中医药大学学报，2010：71-72
[2]张伯礼.中医内科学[M].北京：人民卫生出版社，2012：334-339
[3]黄文东，方药中，邓铁涛．实用中医内科学［M］．上海：上海科学出版社.1984：554．
[4]张景岳.本草正［M］．北京：中国医药科技出版社.2017．
[5]中华医学会骨科分会关节外科学组.股骨头坏死临床诊疗规范［J］.中华骨与关节外科杂志.2015，8（1）：1-6
[6]李发枝，徐立然，李柏龄.中医学对艾滋病病因病机的认识［J］.中医杂志.2006.47（5）：395-396
论文作者:李明阳,张晓峰＊通讯作者,牛莉莉,王树鹏,王海涛,
论文发表刊物:《健康世期界》2019年15期
论文发表时间:2019/12/4
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