【摘要】目的:探讨成人原发型肺结核的X 线胸片表现。方法:分析84 例肺结核病患者经临床、影像学诊断为I 型肺结核的病例资料。结果:84 例中肺内原发病变位于右肺63 例，左肺21 例。病灶表现为肺小叶实变或斑片、结节影像者71 例，出现在肺段实变或呈扇形肺叶24例，差异显著(P ＜0.05)，具有统计学意义。结论:成人原发型肺结核的影像学表现具有一定特征性，它能显示其病变的基本征象，并可发现更多胸部平片分辨域值以下的病灶，结合临床及实验检查可作出明确的诊断与鉴别，对指导临床治疗有重要价值。
【关键词】成人；原发型肺结核；X 线胸片；表现【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）19-0306-01
肺结核病是一种慢性传染性疾病，成人肺结核有典型的症状及好发部位，如午后低烧、咳嗽、咳痰、咳血、胸痛胸闷、夜间盗汗等;好发于上叶尖后段及下叶背段;典型的肺结核根据临床及影像表现不难作出诊断。不典型肺结核是指发病年龄、病变部位及影像表现等不符合一般表现规律的结核，其原因包括结核细菌量、毒力大小、机体免疫力、抗生素不规范使用等，给影像诊断带来一定困难。
1 资料与方法
1.1 一般资料本组84 例中男性53 例（63%),女性31 例（37%),年龄19~63 岁，平均36.6 岁，临床主要表现：发热、胸痛、咳嗽、乏力、盗汗等。
84 例均经临床确诊，其中41 例痰涂片抗酸杆菌阳性；21 例经支气管刷检涂片并结核菌培养阳性；12 例经支气管肺活检证实；9 例合并颈部淋巴结肿大，经组织活检证实为结核。
1.2 一般方法釆用螺旋CT 机，每例患者均进行自胸腔入口至助膈角层厚10mm,层距10mm 扫描；并对肺内病变局部行层厚1mm 层距5~10mm高分辨率X 线胸片(HRX 线胸片)扫描，56 例进行了增强X 线胸片扫描，80~lOOme 非离子型对比剂（碘普胺或碘海醇），300mg/me经高压注射器团注增强，流率2me/S,延时20~30S 进行扫描，重点观察纵膈淋巴结强化情况。
2 结果成人原发性肺结核84 例，经X 线胸片检查显示，其肺内浸润性病灶合并肺门、纵隔淋巴结肿大42 例，肺叶或肺段病变同时合并淋巴结肿大24 例，另有16 例呈现典型的原发综合征。
2.1 原发性肺结核的X 线胸片表现(1)大叶性结核性肺炎:常侵犯1 个段或叶,以下叶为多见,也可累及几个段或叶。呈边缘清楚、密度均匀的致密影。病变进展时约10%的病人可发生空洞或脓肿。洞壁可薄可厚,内壁可光滑可不规则,洞内常见液平。其他肺野可见大小不一、约2~10mm 大的边缘模糊的致密结节,为急性支气管源性播散征。
(2)淋巴结肿大:可累及与肺结核同侧或对侧的纵隔淋巴结,以气管右侧淋巴结为多见。大于2cm 的淋巴结在增强扫描时呈环状增强。
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淋巴结增大和结核性肺炎共存时强烈提示为原发性结核。其他少见的表现有支气管狭窄、管壁增厚和管壁周围淋巴结肿大等支气管内膜结核的表现,孤立或多发结核瘤,粟粒性肺结核等。本组病例显示淋巴结肿大的部位与原发病灶有明显相关性,以右上气管旁和隆突下多见,与文献报告一致，淋巴结肿大程度与范围常常与原发病变不成比例。
2.2 增强扫描增强扫描对于观察肿大淋巴结的形态、密度和边缘情况从而判断淋巴结病变性质有着重要意义。本组30 例患者做了增强X 线胸片扫描,短径大于2cm 的淋巴结多有粘连,周围脂肪消失；1~2cm 的淋巴结大部分边界清晰。本组使用4 种强化方式,其中43.3%的患者有两种以上强化方式。以上强化表现能够提示淋巴结结核处于不同的病理时期。据报告大于2cm 的转移性淋巴结肿大可见到环形强化。笔者认为小于2cm 的淋巴结环形强化更支持淋巴结结核的诊断。
2.3 误诊成人原发综合征影像上常被误诊为肺癌，误诊原因:(1)肺叶或段性实变合并肺门及纵隔淋巴结肿大，其他肺野沿支气管树分布的结节影,且实变内可见空气支气管征,此两点支持结核诊断；肺门淋巴结肿大压迫支气管,与肺癌的肺门肿块合并远端阻塞不易鉴别,但在增强X 线胸片图像上可见部分淋巴结呈不均匀分隔状强化,由于淋巴结结核的低密度为干酪坏死区,故其密度较低,而边缘强化明显,与中心低密度反差较大,有助于淋巴结结核的诊断。
(2)年龄因素:X 线胸片表现为肺内片影合并肺门淋巴结肿大,同时合并一侧胸腔少量积液,曾误认为肺门肿块合并阻塞性肺炎及胸膜转移,尽管其增强扫描可见淋巴结的粘连及分隔样强化,但由于年龄因素忽视了支持结核诊断的表现。
3 讨论原发型肺结核可见于各年龄段，成人易感性增加，加上城乡人口的无序、流动频繁，因此，我们在工作中遇见与收集的84 例，经临床影像学及实验室检查证实的，成人原发型肺结核的病例资料进行分析，并结合文献资料，旨在评价X 线胸片在成人I 型肺结核诊断中的价值，以提高对该病的认识。本组病例以中年患者为主，小于45 岁者占83.3%。特别是成人原发型肺结核的肺门淋巴结肿大征象，不如儿童的明显易见，往往可隐蔽不显。肺门肿大的淋巴结不易察见的原因，是因成人正常胸部淋巴结解剖位置与大小不同，病变部位被肺门区的解剖结构重叠所致。所以在一般的常规X 线胸片检查不能明确显示，而X 线胸片扫描能显示其病变的基本征象，再结合临床就能作出正确诊断。
由此可见,原发型肺结核的肺内表现可为多种浸润形式，与患者免疫状态和病变进展时期有关，其最常见的X 线胸片征象为局限于一个肺叶的小叶实变和结节状阴影，如有“卫星病灶”则支持结核的诊断。X 线胸片扫描可发现更多胸部平片分辨域值以下的病灶，本组病例可见其它肺野沿支气管树分布边缘模糊的“树芽征”或结节状阴影，即急性支气管播散病灶，影像学检查，能表现出肺小叶中心结节状和或分支状边缘模糊的腺泡状结节影，更能直接地观察原发型肺结核的各种病变征象，结合临床及实验室检查，可作出明确诊断，对临床治疗方案的制定具有重要的指导价值。
【参考文献】[1] 黄小华,龙勇洪. 成人原发型肺结核X 线诊断及分型(附72 例报告)［J］.川北医学院学报,1997,01:67-68.[2] 张红梅. 成人原发型肺结核23 例X 线分析［J］. 中国煤炭工业医学杂志,2011,09:1325-1326.[3] 郭兰芝,张团委. 成人原发型肺结核的X 线胸片和CT 表现［J］. 全科医学临床与教育,2008,01:49-50.
论文作者:王林华
论文发表刊物:《医师在线》2015年9月第19期供稿
论文发表时间:2015/12/29
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