邓海防 宋运池
（山东省菏泽市中医医院显微外科 274000）
【摘要】目的 报告陈旧性桡神经损伤后经显微外科手术治疗方法及疗效观察。方法 回顾我院2005年9月至2010年7月，对16例陈旧性桡神经损伤患者，经显微外科技术行神经端端外膜间断吻合术后的疗效观察。结果 按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定标准评定，优10例，良4例，一般2例，优良率为87.5%。结论 采用适宜的显微外科手术方法修复桡神经损伤可以获得较好的功能恢复。
【关键词】桡神经 损伤 显微外科手术
【中图分类号】R616.2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）04-0089-02
Obsolete Injury of Radial Nerve Microsurgical Operation Treatment method and The Curative Effect Observation
DENG Hai-fang
Department of Hand Surgery, Shandong province Heze City Hospital of traditional Chinese Medicine， Heze 274000，China
【Abstract】 Objective Report obsolete radial nerve injury after microsurgical operation method of treatment and the curative effect observation. Methods Review of september to 2010 in our hospital in 2005 july, 16 cases of old patients with radial nerve injury, after microsurgical technique of neural epineurium interrupted anastomosis curative effect observation. Results In Hand Surgery Society of Chinese Medical Association of upper extremity function evaluation criteria, excellent in 10 cases, good in 4 cases, fair in 2 cases, the excellent and good rate was 87.5%.Conclusion It is feasible to repair nerve injury with microsurgical techniques , which could abtain good function
【Key words】 Radial nerve Injuries Microsurgery
桡神经在肱骨中段及中下1/3最靠近肱骨，在中下段神经相对较为固定，易被骨折端或器械损伤。随着近年来骨折内固定的发展，对大多数肱骨干骨折进行了切开复位内固定的方法进行治疗，术中桡神经损伤有增多的趋势，给患者带来较大痛苦，甚至造成不同程度的伤残[1]。现对我科2005～2010年外院治疗术后16例陈旧性桡神经损伤病人进行了显微外科手术治疗方法与疗效，报告如下。
资料与方法
一、一般资料
本组16例，男13例，女3例；年龄12～48岁，平均23岁，均为肱骨中下段骨折。其中12例为开放性性损伤，另4例为闭合性损伤，均有肱骨骨折切开复位内固定手术史，术前无桡神经损伤临床表现，术后出现桡神经完全损伤症状，包括：垂腕﹑垂指﹑垂拇，虎口区刺痛减退或消失。术后电生理检查在1.5～4个月内进行，诊断为：桡神经完全损伤。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆本组16例患者入院就诊时间为骨折内固定手术后2～4个月，经手术探查见骨折端嵌压5例，钢板嵌压11例。
二、术前处理
术前骨折端常规拍X线片，检查骨折端愈合良好，术中均全部取出内固定物。
三、手术方法
臂丛麻醉下仰卧位，上臂上气囊止血带。沿上臂桡神经走行，于肘上肱二头肌外侧缘始至肘下做“S”形切口。依次切开皮肤、皮下组织及深筋膜后，从两侧正常组织开始，分开肱肌与肱桡肌间隙，显露损伤段桡神经，见桡神经呈瘢痕连接，瘢痕处与肱骨粘连或嵌入骨折端，给以锐性分离，切断瘢痕见桡神经两断端无神经束相交通，术中电刺激病变近端的神经，远端无任何反应，用保安刀片整切瘢痕，至断面出现正常神经束，两断端缺损约3cm-5cm，屈肘约90°，在神经断端两侧各缝合一针牵引固定，以使神经两断端准确对接，避免张力过大及扭曲。根据神经外形及其分支、神经表面上的营养血管，以及神经束的分布和粗细做标志进行端端吻合，断面上神经用9-0无损伤医用缝合线，均采用神经外膜法端对端吻合6针，使神经束不外露，外膜不内翻。将缝合后的神经置于健康组织中，创面彻底止血，冲洗后逐层缝合，无菌包扎。
术后处理：术后屈肘90°前臂中立位石膏托外固定4-6周，并辅以神经营养药物治疗。拆除石膏托后渐行主被动伸肘、伸腕及伸指功能锻炼。
结果
本组16例桡神经损伤经显微外科手术治疗后的患者，随访发现，该组患者桡神经功能于术后2～3个月开始出现恢复迹象，5～12个月桡神经功能基本恢复。术后回访6～24个月，平均12个月，根据按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定标准评定[2]：结果属优10例，良4例，一般2例，总优良率为87.5%。术后伤口Ⅰ期愈合，无肘关节功能障碍及其他并发症，患者及患者家属满意。
典型病例
患者 男，12岁。因左肱骨中下1/3折内固定术后出现垂腕、垂拇、垂指畸形2月余。术前电生理检查桡神经完全损伤，拍X线片示骨折端愈合良好。在臂丛麻醉下手术行内固定物取出及桡神经探查修复术，术中见骨折端愈合良好并取出内固定物，进一步探查见桡神经嵌压于骨折端病已瘢痕连接，无正常神经束相连，切除神经瘤，显露两端正常神经束，见神经缺损约4cm，屈肘约90°位，用9-0无损伤医用缝合线行神经端端外膜间断缝合6针，使神经束包埋于神经外膜下。术后屈肘＞90°位石膏托肘关节外固定1个月，术后常规应用抗生素5天，伤口一期愈合。术后8个月回访，垂腕、垂拇、垂指症状消失，虎口刺痛感觉正常，无肘关节功能障碍，除刀口处明显瘢痕外，无其他并发症，患者及其家属满意（图）。
术前术中探查桡神经卡压于骨折端并瘢痕连接
术中切除瘢痕见桡神经缺损约4.5cm屈肘＞90o行桡神经端端吻合
术后桡神经恢复良好
讨论
一、桡神经损伤与其解剖位置有关
肱骨骨折特别是中下段骨折并发桡神经的损伤发生率较高 ，这与桡神经与肱骨局部解剖特点有关：桡神经在臂部经肱三头肌长头与内侧头之间穿出后沿桡神经沟绕肱骨中段背侧旋向外下，在肱骨外上髁上方穿外侧肌间隔的至肱桡肌之间，分为深、浅两支。在桡神经沟内几乎紧贴肱骨，此次肱骨骨折时桡神经最易损伤。应该重视的是有部分桡神经损伤是陈旧性引起的，肱骨骨折盲目复位或骨折内固定处理不当造成。因此，对于肱骨骨折患者术中行手法复位及内固定物固定时，在整复骨折时动作一定要轻柔，术中注意避免骨折端、持骨器、钢板、螺丝钉及钢丝误伤桡神经，勿将桡神经直接置于钢板或骨质表面，避免损失组织形成的瘢痕及钢板压迫桡神经，防止术后骨痂对桡神经形成包裹和粘连[3]。
二、手术时机和方式
对术后发现桡神经损伤者，可先行保守治疗及肌电图检测，观察3～4周，无临床恢复迹象，肌电图检测没有出现再生电位者，应及时探查。如术后神经损伤的表现较晚，而且呈逐渐加重趋势，也应及时探查。并根据神经损伤的部位程度性质等采取神经吻合松解移植等修复方法。对于神经损伤时机的选择，以往认为选择神经再生旺盛期的顶峰在伤后15d-6个月进行修复，因此通常把伤后3周-6个月称为神经再生的“黄金时期”；伤后6个月神经细胞及神经膜细胞仍有再生功能，但其活力逐渐下降；一年后再生活力明显下降；2年后几乎没有再生活力。许多学者主张先观察2-3个月，再进行修复。观察等待势必造成神经的不可逆损坏，2-3个月再手术往往导致肌肉萎缩及神经周围瘢痕组织生长，影响术后神经功能恢复。普遍的观点认为神经修复时间越早，肌肉萎缩和运动终板的消失越少，治疗越好[4]。
术中发现桡神经连续性中断或虽存在但病变呈神经瘤样改变，用保安刀片切除神经瘤，直至断面出现正常神经束为止，并在手术显微镜下行神经外膜端端间断吻合。应用显微外科技术是神经束准确对接的保证，我们采用在显微镜下操作，可达到解剖精细、对接准确、组织创伤小和疗效高的要求，提高周围神经损伤修复的临床效果。采用外膜缝合因缝线少，异物少，神经束间瘢痕少，能更好的保护外膜下的疏松结缔组织及血管系统，以供应神经束的营养，且操作简便，易于掌握，对神经干内神经纤维干扰少，创伤反应少，是一种实用、效果可靠地常用方法[5]。
陈旧性桡神经缺损切断神经瘤后势必造成神经断端缺损，有学者主张，神经缺损＜3的病例，直接缝合；缺损3cm-5cm则采用单纯腓肠神经移植术，＞5cm的病例采用带血管的腓肠神经吻合术。我们则采用桡神经缺损＜3的病例，直接缝合；缺损3cm-5cm则采用游离该神经正常部分、屈肘关节的方法减少神经牵拉的办法来克服，并直接缝合修复，将神经吻合口置于周围软组织丰富地方，为神经再生提供丰富的血供和营养支持。创面止血彻底。术后引流通畅，无张力下屈肘位石膏托外固定4-6周。另外我们采用营养神经及活血化瘀药物促进神经恢复。术后功能锻炼及物理治疗相结合，促进神经生长，防止肌肉萎缩。
参考文献
[1] 艾合麦提、玉素甫、艾尔肯、热吉甫，刘大鹏，等.陈旧性桡神经损伤的原因及防治对策.新疆医科大学报，2003,26（4）：353—357
[2] 潘达德，顾玉东.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J]中华手外科杂志，2000,16(3)：130-135.
[3] 段映海，孟向林.肱骨骨折合并桡神经损伤33例临床分析[J].当代医学，2009,15（36）：64-65.
[4] 邵云潮，Harwood Paul，Grotz Martin Rw，等.肱骨干骨折后桡神经麻痹的系统评价[J]. 中华骨科杂志，2005,25（10）：577-582.
[5] 张明元，王建平，陈廖斌.桡神经损伤的修复与功能重建[J].中国修复与重建外科杂志，2001,15（6）:358-359
论文作者:邓海防, 宋运池
论文发表刊物:《医药前沿》2014年第4期供稿
论文发表时间:2014-5-6
标签：神经论文; 肱骨论文; 损伤论文; 术后论文; 瘢痕论文; 个月论文; 患者论文; 《医药前沿》2014年第4期供稿论文;