张运兰
（云南省文山州妇幼保健院妇科 663000）
【摘要】 目的：探索米非司酮伍用米索前列醇终止10~14周妊娠的治疗方法。方法：456例受试者随机分成2组，组Ⅰ(230例)米非司酮口服，第一天早晚间隔12h各服50mg、25 mg，第二天早晚各服25 mg、50 mg(简称2112法)，第三天上午口服米索前列醇0.6 mg；组Ⅱ(226例)米非司酮口服同组Ⅰ，第三天上午阴道后穹隆放置米索前列醇0.6 mg。结果：完全流产率组Ⅰ90.34%，组Ⅱ93.36%，无显著性差异(P＞0.05)。结论：米非司酮伍用米索前列醇终止10~14周妊娠安全、有效、有望替代或部分替代钳刮术，米索阴道用药效果好。
【关键词】 米非司酮； 米索前列醇； 10~14周妊娠
【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165(2015)14-0119-02
终止10~14周妊娠是节育手术中一个较棘手的问题，传统的方法是手术钳刮或等到18周后引产[1]。由于胎儿偏大，加上近年剖宫产率增加，钳刮手术难度大，术中术后并发症多，若等到适宜时间引产，孕妇心身均遭受不必要的痛苦。为寻找安全、有效地终止10~14周妊娠的新方法，是临床面临的问题。我院自2001年起将米非司酮伍用米索前列醇(以下简称米索)从抗早孕扩展到替代钳刮，取得了令人满意的结果。本观察旨在进一步确定米非司酮配伍用米索终止10~14周妊娠的安全性、有效性、可推广性，同时探索较理想的用药方案。
1 资料与方法：
1.1 一般资料
年龄18~40岁，身体健康，月经规律，停经10~14周，B超证实为正常宫内妊娠并自愿要求流产孕妇。无长期服药史，无烟酒嗜好，无使用米非司酮及(或)前列腺素禁忌症。药物：米非司酮25mg/片，北京紫竹制药厂生产；米索前列醇0.2mg/片，澳大利亚Seaele公司生产。
1.2 用药方法
1.2.1 组Ⅰ米非司酮口服2112法，第三天上午口服米索0.6 mg。
1.2.2 组Ⅱ米非司酮口服2112法，第三天上午阴道后穹隆放置米索0.6 mg。
第一次给米索4h若胎囊未排除，且宫缩减弱时，可以酌情再次给米索0.4~0.6 mg。
1.3 临床观察及随访
用药前询问病史及进行全身体格检查、妇产检查、血尿常规、肝肾功能、阴道分泌物常规、B超检查，必要时行心电图检查。用药后记录药物副反应、胎儿及胎盘娩出时间、产后2h出血量。离院后随访出血持续天数和月经恢复时间。
1.4 用药效果评定标
完全流产：胎囊或胎儿及胎盘完全排出，流血自行停止，月经自然复潮者；不全流产：妊娠产物排出不全，需手术清宫者；用药失败：用米索24h无规律宫缩，改用其它方法终止妊娠。
2 结果
2.1 对象一般情况
组Ⅰ平均年龄26.15岁，平均停经时间13.1周，首次妊娠27例，2次妊娠122例，2次以上81例。组Ⅱ平均年龄26.08岁，平均停经时间13.3周，首次妊娠26例，2次妊娠118例，2次以上82例。两组情况相似，具有可比性。
2.2 临床效果
完全流产率：组Ⅰ90.43%，组Ⅱ93.36%，两组间无显著性差异(P＞0.05)；不完全流产率：组Ⅰ4.85%，组Ⅱ3.89%；失败率：组Ⅰ4.73%，组Ⅱ2.75%。
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2.3 临床过程
2.3.1 胎儿、胎盘娩出情况
71.12%对象在首次给予米索后8h内娩出胎儿、胎盘，24h以上娩出者占4.16%；70.11%胎儿娩出同时或间隔30min内娩出胎盘，胎儿娩出1h后胎盘才娩出者占4.62%。
2.3.2 娩出时间与用药方案
娩出时间是指首次给予米索至胎盘娩出时间。8例给予米索前已出。娩出时间组Ⅰ(7.98±7.09)h、组Ⅱ(6.59±4.53)h，两组无显著性差异(P＞0.05)。
2.3.3 阴道出血和月经恢复情况
76.85%的完全流产者胎儿(包括胎盘)娩出后2h内出血量相当于月经量，出血持续时间组Ⅰ(11.6±4.6)d、组Ⅱ(11.5±5.6)d，月经恢复时间组Ⅰ(37.4±6.5)d、组Ⅱ(37.8±6.3)d，无明显组间差异(P＞0.05)。
3 讨论
3.1 临床可推性
2001年以来我院使用米非司酮伍用米索从7周内妊娠扩大到9周，取得了很好的临床效果。在此基础上，将抗早孕扩大到10~14周妊娠，替代钳刮，完全流产率为91.89%，失败率为3.32%；胎儿(包括胎盘)8h内娩出占71.12%，流产后出血持续时间平均为11.55d，76.85%的完全流产者失血量和自身月经量相仿。除部分观察对象有轻微恶心、呕吐、腹泻和一过性腹痛外，无其它严重副反应和并发症发生。因此，笔者认为只要严格掌握适应症和禁忌症，对受试者采取有效的观察、监护，做好离院后的及时随访，药物流产可以扩大到10~14周，替代钳刮术。
3.2 用药方案和用药剂量探讨
本观察在流产效果、临床经过(胎儿及胎盘娩出时间、阴道出血持续天数、月经恢复时间)和副反应等方面，经统计学分析均无显著性差异。笔者观察到组Ⅱ阴道用米索平均娩出时间6.59±4.53)h短于组Ⅰ(7.98±7.09)h，且恶心、呕吐、腹痛等副反应也轻于口服用药组。笔者认为组Ⅱ用药方案优于组Ⅰ。两组完全流产率均在90%以上，说明终止10~14周妊娠不需要增加米非司酮剂量，终止10~14周与7周内妊娠用药不同主要米索用药量一般随月份增加用量有所增加(P＜0.05)。妊娠10~14周后胎儿已成形，其娩出过程类似晚期流产，娩出时间一般长于7周以内妊娠。为了提高流产率必须保持有效的宫缩，20%对象适时加用米索，这是成功的关键。笔者认为间隔4~6h续加一次米索，剂量0.4~0.6 mg为宜，最多用3次米索。有报道[2]连续使用米索后子宫敏感性降低，所以，米索用量并非越多越好。
3.3 清宫情况
我院除对有胎盘残留出血者行刮宫外，一般不做常规清宫。程利南[3]等研究提示，完全流产后即使有绒毛残留，也不一定者发生大出血，残留的绒毛有一个逐渐排出的过程，如果因极少数出血机率就对所有完全流产常规清宫，可能增加受术者痛苦，失去非手术入侵方法的优点。本观察结果也支持上述观点，终止10~14周妊娠虽不需要常规清宫，但严密观察产后出血是非常必要的，尤其对于多次妊娠，疑有感染者或娩出时间长、胎盘滞留者更要提高警惕，及时查找出血原因，必要时行钳刮术。同时笔者在行钳刮中发现，由于宫颈扩张软化，6号或6号以上扩宫器能顺利通过，从而减少了以往钳刮损伤宫颈、人流综合征等并发症发生。并且药物作用使蜕膜、绒毛细胞退化、凋亡、出血、剥脱，缩短了手术时间，并减少了对子宫的损伤。本观察结果表明，米非司酮伍用米索终止10~14周妊娠是一种较理想的非手术终止妊娠方法，是一种替代钳刮手术的方法，具有临床推广性。更要一提的是，米索阴道给药要优于口服用药。
参考文献
[1] 谢幸,苟文丽, 主编. 妇产科学.第8版.北京：人民卫生出版社,2013. 374~385.
[2] 刘昌官,楮军,吴晓云.米索前列醇对大鼠抗早孕药理研究,生殖与避孕,1995,15,(1);52.
[3] 程利南,吴愉,金勤.米非司酮伍用米索前列醇终止早期妊娠的临床多中心随机比较性研究.中华妇产科杂志,2013,5:268~271.
论文作者:张运兰
论文发表刊物:《医师在线》2015年7月第14期供稿
论文发表时间:2015/10/9
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