绥化市庆安县中医医院 152400
摘要：目的：研究分析呼吸机集束化护理干预对呼吸机相关性肺炎的预防效果。方法：此次研究的对象是选择我院重症监护室（ICU）接受机械通气治疗的126例患者。将其临床资料进行回顾性分析，并随机分为两组，每组63例，其中对照组患者仅给予常规护理干预，观察组采取呼吸机集束化护理干预，比较两组患者的呼吸机相关性肺炎的发生率。结果：观察组VAP发生率为9.52%，对照组为39.68%，观察组明显低于对照组，两组比较差异显著（P<0.01），观察组机械通气时间为（12.19±3.42）d，对照组为（18.75±4.75）d，观察组明显短于对照组，两组比较差异显著（P<0.01）。结论：呼吸机集束化护理干预能有效降低呼吸机相关性肺炎的发生率，减少机械通气时间与各种不良反应，值得临床推广应用。
关键词：集束化护理干预 呼吸机相关性肺炎 预防
Abstract：Objective：To study the effect of ventilator bundle nursing intervention on the prevention of ventilator associated pneumonia. Methods：the study subjects were 126 patients who received mechanical ventilation in intensive care unit（ICU）in our hospital. The clinical data were retrospectively analyzed，and were randomly assigned to two groups，63 cases in each group. The control group were only given routine nursing intervention，observation group adopt ventilator bundle of nursing intervention，the incidence of ventilator-associated pneumonia in patients in the two groups were compared. Results：in the observation group VAP incidence rate was 9.52%，control group was 39.68%，the observation group was significantly lower than that of the control group，two groups of significant difference（P < 0.01），the mechanical ventilation time observation（12.19 + 3.42）d，the control group was（18.75 4.75 + D），the observation group significantly shorter than the control group，two groups of significant difference（P < 0.01）. Conclusion：ventilator bundle nursing intervention can effectively reduce the incidence of ventilator associated pneumonia，reduce mechanical ventilation time and adverse reactions，it is worthy of clinical application.
Key words：cluster nursing intervention on prevention of ventilator associated pneumonia
呼吸机相关性肺炎（VAP）指的是原无肺部感染的患者，在气管插管与机械通气治疗48h内或原有肺部感染使用呼吸机48h以上出现新的肺实质性炎症，是机械通气患者最主要的医院获得性感染，分为早发性VAP与晚发性VAP两种[1]。根据国外报道，VAP的发生率约为11%～70%，病死率则高达45%～75%。VAP可导致呼吸机使用时间及住院时间延长、并发症增多、病死率升高，故采取有效的干预措施预防VAP的发生至关重要。集束化护理又称集束化干预、捆绑式干预，指的是当病人在难以避免的风险下治疗时，医护人员所提供的一系列有效的安全护理干预集合。本研究对我院ICU机械通气患者采用呼吸机集束化护理干预取得了满意效果，现分析报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取2012年2月～2014年6月我院ICU病房使用呼吸机救治的126例患者，并将其随机分为两组，每组63例。其中观察组男41例，女22例，年龄28～78岁，平均（61.3±5.4）岁，其中慢性阻塞性肺疾病急性发作25例，重症颅脑损伤18例，农药中毒9例，多器官功能衰竭8例，其他3例；对照组男39例，女24例，年龄29～77岁，平均（60.8±5.7）岁，其中慢性阻塞性肺疾病急性发作23例，重症颅脑损伤19例，农药中毒10例，多器官功能衰竭7例，其他4例。两组患者在性别、年龄、原发病等方面比较均无显著性差异，（P>0.05），具有临床可比性。
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1.2 方法
对照组采取常规护理干预，严格无菌操作，掌握正确的吸痰方法，把握准确的吸痰时机，抬高床头30～45°，避免导致患者误吸与细菌移植。观察组则采取集束化护理干预，具体措施如下：
1.2.1 呼吸道护理干预
①根据口腔PH值以及细菌培养结果选用合适的漱口液，口腔护理2次/d，防止口咽部定植菌进入到呼吸道内引发VAP。②及时清除口腔分泌物，对气管导管进行消毒，护理前将气管插管球囊内充气，气囊压力维持在25～30cmH2O，避免分泌物与口腔护理液流入下呼吸道，引发感染。护理时护士注意观察是否存在气道内壁受损与坏死的风险。③加强措施温化、湿化机械通气人工气道，以减少气道粘膜损伤。护士根据患者痰液黏稠度来调整湿化量，湿化液量500～1000ml/d，近端气道温度调节至37℃，气体湿度60%～70%，每日更换湿化器内灭菌用水。④掌握吸痰技巧与时机，减少不必要吸痰，以减轻黏膜损伤，采用一吸、二叩、三吸的方法进行吸痰，注意进食30min内避免吸痰。吸痰时使用一次性吸痰管，评估痰液分度，适当湿化痰液[2]，若发现痰液黏稠上报主管医师，视情况给予化痰药物处理。
1.2.2 体位护理干预
仰卧位容易导致反流误吸，故可采取半卧位，定期协助患者翻身、叩背，促使痰液咳出或引流出，如若翻身、叩背处理仍旧无法咳出痰液的，给予适当化痰药物。
1.2.3 呼吸机管路护理
呼吸机管路或集水瓶的冷凝水，应避免倒流入肺，并定期排空、消毒收集瓶。使用一次性管路与细菌过滤器，每隔24～48h更换1次，将集水杯置于呼吸机管路最低部，统一消毒处理，调整体位时需注意防止冷凝水倒流。
1.2.4 鼻饲护理
鼻饲前先吸痰，检查胃内是否存在潴留，腹部肠鸣音消失或胃潴留量>150ml，暂停鼻饲，并适当延长间隔时间。鼻饲液的选择一般自低至高，温度控制在40～41℃，速度由慢至快，避免胃肠功能紊乱导致腹胀腹泻。鼻饲时若无禁忌这，应将床头抬高40～60°。鼻饲后30min内保持半卧位，不可进行不必要的翻身、叩背及吸痰等。
患者进食时采取半卧位，少量多餐，鼻饲时注意将气囊充气，喂食过程中避免吸痰。
1.2.5 每日唤醒计划
镇静唤醒指的是每日清晨暂时停止使用镇静药，试行脱机、拔管。采取自主呼吸试验行脱机筛查，便于重新评估病情，并评价脱机指数。对于心肺功能较稳定的患者，拔管脱机试验顺利的，可脱机处理，不顺利者，则次日再行脱机唤醒试验。唤醒期间内，加强护理人员观察与评估，避免发生人机对抗或意外拔管等。
1.3 观察指标
比较两组患者VAP发生率以及机械通气时间。
1.4 统计分析
应用统计学软件Spss13.0处理数据，计量资料采取t检验，计数资料采取x2检验，显著性水平σ=0.05。
2. 结果
观察组VAP发生率为9.52%，对照组为39.68%，观察组明显低于对照组，两组比较差异显著（P<0.01），观察组机械通气时间为（12.19±3.42）d，对照组为（18.75±4.75）d，观察组明显短于对照组，两组比较差异显著（P<0.01）。
3. 讨论
随着机械通气在ICU病房的广泛使用，VAP成为机械通气患者最常见的严重并发症之一。ICU使用呼吸机治疗的患者病情一般都比较严重，由于长期卧床，患者的气道清除能力下降，咳嗽及吞咽功能受限，口腔分泌物无法吐出或咽下，一旦出现惊厥、抽搐等症状，呼吸肌痉挛与松弛交替，极易引发误吸与反流，导致口腔与胃肠道正常菌群异位，引发VAP[3]。VAP患者的肺部感染程度和病情的严重程度呈正相关，治疗起来较为困难，也是导致通气治疗失败的首要因素。
对于ICU机械通气治疗的患者采取常规护理干预，往往效果欠佳，本研究采取呼吸机集束化护理起到了满意疗效，患者的VAP发生率显著降低，且机械通气时间明显缩短。呼吸机集束化护理作为主动预防性护理干预措施，相较于常规护理更具针对性与目的性[4]。集束化护理时，恰当的气道湿化能有效防止因气道湿化不足导致的吸痰困难，减少肺部感染，同时能防止因气道湿化过度导致的黏膜水肿，进而引起气道狭窄，使呼吸道阻力增加。加强口腔护理可有效减少细菌定植，避免口咽部细菌下行引发VAP。鼻饲时采取有效的护理干预措施，可防止胃内容物反流，此外注意保持鼻饲管畅通，防止频繁更换增加感染风险。此外，在整个护理干预过程中，要严格无菌操作，最大限度降低VAP发生的风险。在实施上述针对性护理干预外，及早脱机，缩短上机时间十分必要，对于减少VAP的发生具有积极意义。
综上所述，呼吸机集束化护理干预能有效降低呼吸机相关性肺炎的发生率，减少机械通气时间与各种不良反应，值得临床推广应用。
参考文献：
[1] 谭景予，陈锦秀.呼吸机相关性肺炎集束化护理方案的制订与管理[J].中华护理杂志，2011，46（7）：731-733.
[2] 李彦平，韩新宏，付志梅.采取不同吸痰方式对呼吸机相关性肺炎的影响[J].护理实践与研究，2011，8（1）：48-49.
[3] 黄淑萍，吴惠娴，曾顺芳，等.集束化护理对呼吸机相关性肺炎的影响[J].中国实用医药，2012，7（20）：197-198.
[4] 环晓锋，杜娟，吴春燕.集束化护理在呼吸机相关性肺炎中的运用研究[J].实用临床医药杂志，2011，15（22）：71-73.
论文作者:赵晓华
论文发表刊物:《健康世界》2016年第14期
论文发表时间:2016/8/30
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