天津市武清区中医医院 天津 301700
随之人口老龄化的增长，加上生活习惯的改变，导致脑血管病的发病率随之增加，造成肢体活动功能差及老龄化，继之而来的跌倒事件也随之增加。跌倒是指患者突然倒于比初始位置更低的地方，是脑卒中患者最常见的事件之一。跌倒不但威胁患者的安全，而且引发不必要的医疗纠纷。住院期间跌倒患者占所有卒中患者外伤的80%～90%[1]。跌倒也可以引起认知障碍和情感障碍，如抑郁症等[2]，导致患者活动能力差；活动的减少，会进一步导致机体功能下降，进一步加大跌倒风险。因此，在临床护理工作中，避免跌倒这一不良事件发生，已受到重视。故应进一步分析脑卒中患者跌倒危险因素，并进行针对性强的干预措施，不仅可以规避患者增加痛苦，减轻患者经济负担，提高患者生活质量，亦可减少医疗纠纷发生率。
另外，卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011）版》中提出：“防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件的发生”被纳入我国三级综合医院的评审标准。因而对患者进行跌倒风险评估和及时有效的护理干预显得尤为重要
1. 脑卒中患者跌倒的主要危险因素有：
1.1卒中后肢体活动功能差，肢体肌力不足，平衡功能差；此为卒中后跌倒风险最高的原因。
卒中后患者易在转移、蹲、起等动作时出现跌倒，卒中后患者多有平衡功能损伤、运动功能障碍及认知障碍，病人站立平衡差或取物时过于倾斜，动作时导致重心偏移或者利用不稳当的支撑物转移身体时导致跌倒[3]。其次，肌力是保持平衡的重要的因素，随着老年人年龄的增长、肌肉力量的下降，卒中后患者多伴有不同程度的肌力下降。那么平衡功能即会下降，会增加发生跌倒的危险[4]。
1.2高级神经功能损伤，包括感觉障碍及认知障碍。
脑卒中患者由于听力减退、视野缺损、视力减退、感触觉及前庭平衡觉等功能减退，导致大脑反应时间延长，而影响机体平衡功能，亦为卒中后跌倒风险。脑卒中病人存活中50%-70%遗留运动、感觉、认知、语言、活动减少等功能障碍，认知障碍包括记忆力定向力和注意力障碍，有研究表明，认知障碍能导致跌倒风险增加[5].卒中后认知障碍发生率占脑卒中患者的35%[6]。认知障碍者，尤其是血管性认知功能障碍者，容易发生跌倒，其跌倒发生率是认知正常老年人2倍[7]。脑卒中后认知障碍所致跌倒引起的并发症比正常老年人跌倒引起的并发症多且严重。
1.3 卒中后精神、心理因素，
可以是原发性精神类疾病及心理问题，亦可能是因为合并症用药引起，或卒中后继发抑郁和焦虑状态。有些康复中的卒中后患者的生活活动能力有所提高后，自我评估能力较强，对危险性认识不足，不愿意麻烦家属、护士而发生跌倒。害怕跌倒是脑卒中患者的常见心理反应，有文献报道有跌倒史的老年人其中有50%的患者都会害怕跌倒，部分患者因害怕跌倒而减少日常生活活动，以至机体活动能力下降而增加跌倒风险。
1.4 卒中合并直立性低血压、使用药物及糖尿病等疾病患者。
直立性低血压为直立后3分钟内，收缩压降低至少20mmHg，舒张压降低至少10mmHg，同时伴有如头晕或晕厥的低灌注症状。直立性低血压多发生在65岁以上老年人，最常见于药物应用导致，如利尿剂、α受体阻滞剂、血管扩张剂、镇静催眠药及部分抗抑郁药。糖尿病是会导致神经病变的系统性疾病，间接增加跌倒风险。
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1.5年龄和环境
随着年龄的增长，脑卒中的发病率、致残率及死亡率也随之增加，尤其65岁以上的人群增加最为明显，而65岁以上的老年人每年约有1/3会跌倒1次或多次，76-80岁老年人则高达81.6%[8]。卒中后患者的生活环境欠佳亦可增加跌倒的风险，如患者衣帽鞋子穿戴、大小不合适；转移或行动时保护设施及辅助设施不足；室内布局欠合理，通道存有障碍，室内光线暗、地板湿滑、床位过高等，均为跌倒的风险因素。
6.其他：如家属或护工护理不得当、护士经验缺乏、护理人员不足等亦为导致跌倒的因素。
2. 跌倒的预防措施
2.1康复治疗：肢体活动功能康复及平衡功能恢复是避免跌倒的根本办法。蔡斌等[9]运用下肢协调性训练、认知注意力训练和空间位置觉训练等策略性靶向康复训练能增强肌力、改善平衡能力、肢体柔韧性和耐力等途径改善患者平衡及步态梦里，从而起到减少和预防跌倒的发生。卒中后认知障碍及感觉障碍与步态有直接的关联，故卒中后认知功能的恢复及感觉功能的恢复可有效预防跌倒的发生。
2.2康复护理：首先保证护理人员的专业素质，完善的预防跌倒流程，及时的上报程序和监测评价系统，以提高护理质量；对患者进行跌倒风险评估，进行针对性的安全管理。保证室内布局合理、保护及辅助设施齐全，避免医源性跌倒风险。指导患者熟悉病房环境，尤其是病房走廊、楼梯、门口、厕所等发生跌倒的常见场所设施，防止摔倒；合理安排病房内床位、桌椅等家具的位置和高度，尽量设置无障碍空间，不使用带轮子的家具；日用品如水杯、水壶、碗筷、毛巾等放置于方便取放的位置，使患者熟悉生活空间。
2.3 宣传教育也是预防跌倒的中药措施，目前我科针对我院情况及患者情况制定“预防跌倒十知”：1）行动不便、虚弱无法自我照顾者，避免自行活动。2）下床时请慢慢起身，特别是您在服用降压药、安眠药等药物时；3）当您需要协助时，请按呼叫铃，护士会来到您身边；4）保持地面干燥，如地面湿滑，及时请工作人员处理；5）将您的物品收纳于柜中，保持走道畅通；6）卧床时请拉起床栏，特别是病人躁动不安，意识不清时；7）请穿上合适尺码的衣裤，以免绊倒；8）请将您的生活用品放在您容易取到的地方。9）病房保持灯光明亮，使您行动更方便；10）上厕所时如您有需要，请按呼叫铃。
总结：
目前，我国尚无系统的、针对现有国情、医疗条件不同预防跌倒的指南，应进一步统一、规范预防措施，这就需要我们同仁们通过进一步研究，并针对我国现有国情、医疗条件及不同人群特点制定出标准化的评估方案和预防措施。来彻底有效的减少跌倒事件的发生。脑卒中后跌倒事件的发生是增加残疾率、死亡率的重要因素，所以如果能有效预防跌倒事件的发生，可大大减少患者家庭经济负担及社会负担。
参考文献：
[1]王拥军.卒中单元的并发症处理.卒中单元[M].北京科学技术文献出版社，2004：165-166.
[2]Padubidri A，Al SS，Samper-Ternent R，et al. Falls and cogni-tive decline in Mexican Americans 75 years and older [J]. ClinInterv Aging，2014，9：719-726.
[3]吴玲，秦莹，吴宝勤等.预防脑卒中病人跌倒的护理体会[J].护士进修杂志，2009，24（19）：1815-1816.
[4]邹晓峰，李萍，刘巍.老年人步态与平衡的生物力学研究进展[J].中国老年学杂志，2010，9（30）：2706-2707.
[5]陈君，石凤英，季泽萍.脑卒中患者跌倒的危险因素[J].中国临床康复，2004，8（7）：1324-1324.
[6]Jokinen H，Melkas S，Ylikoski R，et al. Post-stroke cognitive impairment is xommon even after successful clinical recovery [J]. Eur J Neurol，2015，22（9）：1288-1294.
[7]王丹丹，霍博雅.脑卒中恢复期患者注意力缺陷与平衡功能、日常生活活动能力及跌倒的关系[J].广东医学，2012，33（7）：932-934.
[8]库洪安，王艳丽.男性老年患者跌倒状态及对跌倒认识的调查[J].中国现代医药杂志，2006，4（8）：13-15.
[9]蔡斌，王正，郑洁皎等，脑卒中跌倒预防策略性靶向训练技术的研究[J].中国康复理论与实践.2012，1（18）：19-21.
论文作者:王娜
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第2期
论文发表时间:2018/4/13
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