1、皖北煤电集团总医院 麻醉科234011 （安徽 宿州 ）
2、徐州第一人民医院 麻醉教研室221002（江苏徐州）
【摘要】 目的：比较支气管封堵器与双腔支气管导管用于食管癌根治术患者全麻单肺通气的临床效果。方法：选择择期食管癌根治术患者40例，ASA I～Ⅱ级，随机分为两组，其中双腔支气管导管组（A 组）20 例，支气管封堵器组（B组）20例。全麻麻醉诱导后，A 组常规插入双腔气管导管，用纤支镜确定两组导管位置并固定。B 组用单腔气管导管，插管固定后从中置入支气管封堵器至目标肺侧支气管; 观察两组患者插管及定位时间、单肺通气的成功率及单肺通气前后心率( HR) 、平均动脉压( MAP) 的变化情况，然后比较其单肺通气前后通气效应及气道压力变化、单肺通气时低氧血症发生率、术后咽喉痛发生率等指标。结果：两组相比较，A组插管时间和导管定位时间长、术后总的并发症、声嘶和喉痛发生率高（P<0.05），OLV 30 min、OLV 60 min 时，B组患者气道压比 A 组明显降低( P ＜0. 05) ，但是两组在拔管时间、单肺通气时间、导管移位发生率、单肺通气前后 HR、MAP 的变化、术侧肺萎缩优良率低氧血症的发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论： 全麻下支气管封堵器与双腔支气管导管用于食管癌根治术单肺通气的成功率及效果相似，但在插管定位时间、困难气道、气道峰压增加率、咽痛声嘶发生率等方面支气管封堵器封堵技术优于双腔气管插管技术，全麻下支气管封堵器单肺通气用于食道癌根治术是一种比较理想麻醉选择，值得临床推广。
【关键词】 支气管封堵器； 双腔支气管导管； 食管癌； 单肺通气
食管癌在我国有较高的发病率，有统计显示，食管癌占我国恶性肿瘤的第 4 位[1] 。与其他胸部肿瘤手术相比，食管癌手术具有手术时间长、创伤大、术中肺部受压及需单肺通气、术中未及时吸痰等特点，食管癌根治术大多采用右侧卧位左侧开胸路径进行手术，术中需要对左肺进行封堵，使左肺萎陷， 右肺单肺通气[2]。肺封堵常应用双腔气管导管（DLT） 、支气管堵塞器（BB）或单腔支气管内导管（SET） ，是临床上常采用双腔支气管导管和支气管封堵器行单肺通气，而采用双腔支气管导管行单肺通气易损伤气道。支气管封堵器是一种新型的支气管阻塞导管，与普通双腔支气管导管比，具有插管及定位简单、有效管腔大、肺隔离完全及生理干扰小等优点。
1.资料与方法
1.1 一般资料 选择 2013 年 1 月至 2015年 1月择期40例 ASA Ⅰ～Ⅱ级食管癌手术患者，男女不限。年龄 40～75 岁，体质量52～85 kg。所有患者术前均未有声音嘶哑、咽痛，排除手术时间超过6 h，且无严重心、脑血管及肝肾疾患; 肺功能正常或轻度通气功能障碍。随机将患者分为双腔支气管组(A组) 和支气管封堵器组( B组) ,每组 20例。所有操作均由同一位技术熟练的麻醉医生完成。在使用之前均征得患者及其家人的知情同意，实验经过医院伦理委员会的批准进行。
1.2 麻醉方法
所有患者在进入手术室后，均对其进行常规的心电监测、脉搏饱和度以及无创血压测试以右侧桡动脉穿刺置管和右侧颈内静脉穿刺置管，行有创动脉血压以及常规呼气末二氧化碳监测，然后作全麻麻醉诱导，具体诱导方式为：，所有患者麻醉诱导均静脉注射咪达唑仑 0.1mg / kg，舒芬太尼 0.5~ 0.8μg / kg，顺苯磺酸阿曲库铵 0.15 mg / kg，依托咪酯 0.3～0.4 mg/kg，面罩加压通气后 A组 常规口插入用石蜡油涂抹 F35 或 F37 号双腔支气管导管,导管前端弯曲向上插入声门，前端套囊过声门后，及时拔除管芯，再将导管旋转90°后继续置入直至遇到阻力为止用纤支镜确定导管位置并固定, B组插入 7. 5 ～ 8. 0 mm 内径普通气管导管缺口朝向封堵侧，固定。用石蜡油涂抹 Tappa支气管封堵器( 杭州坦帕医疗科技有限公司)如图1 的管径外壁，沿单腔气管导管盲插置入，有脱空感后调整管壁刻度侧至目标肺侧支气管，继续插入，再一次感觉脱空感( 根据封堵器前端的角度指向区分左右) ，然后气囊内注气3 ～5 ml,用纤支镜确定导管位置并固定。术中微量泵持续静脉输注丙泊酚4 ～8 mg / ( kg?h)，瑞太尼0.1 ～ 0.5 μg /( kg?min)和顺苯磺酸阿曲库铵 0.15 mg /( kg?h)，1~2%七氟烷吸入麻醉维持。两组插管成后均接 Drager 麻醉机，调节呼吸参数，潮气量 6 ～10 ml/kg，呼吸频率10 ～14 次/min 后行机械控制通气，使呼气末二氧化碳分压( PetCO2) 维持在35 ～ 45 mm Hg( 1 mm Hg = 0. 133 kPa) 。图1
1. 3 麻醉监测: 术中常规监测心电图( ECG) 、有创动脉压( IBP) 、PetCO2、气道压( PAW) 、脉搏血氧饱和度( SpO2) 。分别在麻醉诱导前、气管插管后、单肺通气后( OLV) 30 min 和 OLV 60 min时记录 HＲ、MAP、PAW SpO2的变化; 记录插管时间( 从持喉镜开始至成功插管)、定位时间( 用用听诊器定位的时间)及单肺通气时间。肺萎陷的评分: 外科医生在不知分组情况对手术暴露情况的评分参照 Campos［3］: 优: 需肺萎陷侧肺完全萎陷，手术野暴露良好; 良: 需肺萎陷侧肺基本萎陷，肺内仍残存有部分气体，但肺无通气，手术野暴露比较满意; 差: 需肺萎陷侧肺未萎陷或部分萎陷，影响手术操作。手术后声音嘶哑、咽喉疼痛的评估: 不知分组情况的调查者在全身麻醉清醒拔管后立即对患者进行问卷调查随访，对声音嘶哑及咽喉痛情况进行记录，跟随访直到患者完全恢复。
1．4 统计学方法: 采用 SPSS 13. 0 统计软件分析数据。计量资料采用 `x±s 表示，组间比较采用两独立样本 t 检验，定性资料采用χ2检验，P ＜0. 05 为差异有统计学意义。
2．结果
两组相比较，A组插管时间和导管定位时间长，术后总的并发症、声嘶和咽痛发生率高（P<0.05），见表1。但是两组在拔管时间、单肺通气时间、导管移位发生率、单肺通气前后 HR、MAP 的变化、术侧肺萎缩优良率低氧血症的发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。
表 1 两组患者插管及定位时间、术中肺萎陷优良、单肺通气时间术后声嘶咽痛比较(` x±s, n=20)
注两组间相比较，P*<0.05
3.讨论
食道癌根治术一般采用左开胸，可为手术者提供干净的、清晰的、开阔的视野，缩短手术时间，减少不必要的组织损伤和出血，但在手术过程中同时要确保非术侧肺充分通气，防止手术侧肺漏气及侧卧后术侧肺的分泌物向非术侧倒灌现象发生。理想的单肺通气方法是既能达到有效隔离双侧肺的目的，又保证足够的通气和氧合，而且还要操作简单，并发症少[4]。 传统的双腔气管插管在临床上使用最普及，它的优点在于可使双肺同时分隔通气，防止脓胸、血性或癌细胞性溢出物从患侧流向健侧肺，应用范围尤其适用于脓胸、肺湿性病变患者，但其导管外径较粗，对支气管、声带、咽喉等损害引起的并发症较多，而导管内径较细，单肺通气时气道阻力增加明显。最常见的并发症导管对位不良、其他并发症包括：咽喉部损伤、声带损伤、气管支气管断裂、意外将导管缝合。双腔管更粗也更长，因而插管较为困难，插管时牵拉和放置时间较长时易致呼吸道损伤而导管内径太细，气道阻力高，可供选择的型号较少，在临床应用中受到一定限制。
支气管堵塞器是一种新型的单肺通气技术，是利用气囊阻塞手术侧支气管的方法来实施单肺通气，不仅可以获得好和双腔支气管导管同样的肺阻隔和通气效果而且具有插管及定位简单、有效腔大、肺阻隔及生理干扰小的优点，其插管的难易程度等同于一般单腔插管, 尤其适合插管困难、张口困难，需要单肺通气的患者[5]。在食管癌根治术中采用支气管阻塞器技术，不仅有利于手术操作，加快手术速度，可避免患侧肺实质造成损伤，还可避免压迫心脏，而且对声带、气管、支气管损伤小［6-7］。 研究表明，支气管堵塞器技术应用不受年龄限制，支气管封堵器管径较细， 大大减少了因插管引起的血液动力学方面的变化和困难插管的发生率，且插入后直接固定，定位时无需调整单腔管，减少了对咽喉和支气管黏膜的损伤［8］，术后咽喉疼痛发生率低，低氧血症发生的概率更低［9］。手术结束后需要呼吸支持的患者不必换管，拔出阻塞器后可直接带管进入 ICU 病房， 给护理也带来很多便利， 减少了因为换管给麻醉带来的风险。
２组患者在插管定位时间、气道峰压增加率、咽痛声嘶发生率等方面进行比较差异有统计学意义（P ＜ 0.05），提示支气管阻塞器具有一次插管成功率高，更易定位，术后声嘶、喉痛发生率低的优势。而双腔管组的气道压力较高，术中易发生低氧血症，可能与术者术中游离或牵拉病灶时导致双腔导管移位有关 ，与相关研究结果一致[10- 11］。
综上所述，全麻下两种单肺通气方式用于食管癌根治术，均可实现有效单肺通气；但在插管定位时间、困难气道、气道峰压增加率、咽痛声嘶发生率等方面支气管封堵器封堵技术优于双腔气管插管技术。全麻下支气管封堵器单肺通气用于食道癌根治术是一种比较理想麻醉选择，值得临床推广。
参考文献
[1] 周福有，赵学科，张连群，等 . 食管鳞状上皮癌高 / 低发区肿瘤家族史流行病学病例对照分析 [J]. 河南大学学报（医学版） ，2012，31（3） ：176-179.
[2] 黄文斌，付乐荣，张子江等. 支气管封堵器与双腔支气管导管用于食管癌
根治术患者单肺通气的效果比较 [J] . 中国医学创新 2014，11（11）74-76．
[3] Campos JH，Kernstine KH． A comparision of a left-sided bronchocath
with the torque control blocker Univent and the wireguidedblocker［J］． Anesth Analg，2003，96( 1) : 283 － 289．
[4] Mungroop H E，Wai P T，Morei M N，et al.Lung isolation with a new
Y-shaped endobronchial blocking device，the EZ-Blocker[J].Br J
Anaesth，2010，104（1） ： 119-120.
[5] 贺定辉. 支气管封堵器在困难气道患者中行单肺通气的价值. 广东医学 2010，31（16）:2092－2093.
[6] 肖亮灿，叶 升，许静红，等． 对比分析支气管封堵器和双腔支气管导管对儿童单肺通气的影响〔J〕． 中山大学学报( 医学科学版) ，2012，33( 4) : 544-548．
[7] Valles-Torres J，Toro M，Izquierdo-Villarroya MB． Lung iso-lation using ez-blocker bronchial block in a patient during abilateral endoscopic thoracic sympathectomy〔J〕． Ｒev EspAnestesiol Ｒeanim，2013，61( 1) : 54-55.
[8] CHOUDHRY D K． Single lung ventilation in pediatric ariesthesia［J］．Anesthesiol Clin North America，2005，23( 4) : 693 －708．
[9] 陈洁，王平，钟泰迪． Coopdech 封堵支气管导管与双腔支气管
导管单肺通气效果的比较［J］． 中华麻醉学杂志，2008，28( 10) : 945 －946．
[10] Awad H，Malik O，Hollis K，et al． Bronchial blocker versusdouble-lumen tube for lung isolation with massive hemopty-sis during cardiac surgery〔J〕． J Cardiothorac Vasc Anesth，2013，27( 3) : 26-28．
[11] Zheng H，Duan Y，Geng WM，et al． A comparison of doub-le-lumen endotracheal tube with univent blocker and bron-chial blocker during thoracic surgical anesthesia〔J〕． Zhon-ghua Yi Xue Za Zhi，2012，92( 35) : 2481-2484．
论文作者:1、乔伟,2、李泳
论文发表刊物:《医师在线》2016年9月第17期
论文发表时间:2016/11/28
标签：支气管论文; 导管论文; 食管癌论文; 患者论文; 发生率论文; 手术论文; 时间论文; 《医师在线》2016年9月第17期论文;