江苏大学附属人民医院肾内科 江苏镇江 212002
摘要：目的 探讨血液灌流治疗重度有机磷农药中毒的临床疗效。方法回顾分析我院2012年1月至2015年10月收治的急性重度有机磷农药中毒42例患者，根据家庭经济能力及家属意愿分为治疗组和对照组，治疗组在使用阿托品、胆碱酯酶复能剂及对症治疗的基础上应用血液灌流治疗，对照组单纯使用阿托品、胆碱酯酶复能剂及对症支持治疗，观察比较两组患者的各项疗效指标。结果治疗组的治愈率（95.24%）高于对照组（71.43%），（P<0.05）；阿托品和解磷定总用量为（274.9±119.13）mg和（14.14±7.49）g，均少于对照组的（416.67±164.87）mg和（21.14±12.6）g（P<0.05）；胆碱酯酶恢复正常时间（8.81±3.82）d，少于对照组的（15.14±6.22）d，（P<0.01）；住院时间为（10.62±4.55）d，短于对照组的（18.57±8.70）d（P<0.05）。结论血液灌流可以明显提高有机磷农药中毒患者的治愈率，改善患者的预后，是抢救有机磷农药中毒的有效措施。
关键词：血液灌流；有机磷中毒；疗效
[Abstract]Objective To explore the clinical curative effects of hemoperfusion on severe organophosphorus pesticide poisoning.Methods 42 cases with acute severe organophosphate poisoning seen in our hospital from January 2012 to October 2015 were retrospectively reviewed.According to family economic situation and family members were divided into observation and control groups（n=21）.The control group received atropine，cholinesterase reactivator，respiratory support and so on，and the observation group also received the hemoperfusion on the basis of conventional therapy.Various clinical indicators in the two groups were observed and compared.Results The cure rate of the observation group（95.24%）was higher than that of the control group（71.43%）（P<0.05）.The total dosage of atropine and pralidoxime in the observation group[（274.9±119.13）mg and（14.14±7.49）g]was less than that of the control group[（416.67±164.87）mg和（21.14±12.6）g]（P<0.05），and its length of stay in hospital（10.62±4.55）d was shorter than that of the control group（18.57±8.70）d（P<0.05）.Conclusion Hemoperfusion can significanthy increase the cure rate of patients with severe organophosphorus pesticide poisoning and reduce the incidence of complications.It is an effective method for the rescue of organophosphorus pesticide poisoning.
[Key words]Organophosphorus pesticide poisoning；Hemoperfusion；Curative effect
在中国，有机磷农药是使用较为广泛、用量较大的一种杀虫剂，由该药所致的中毒也是临床常见的急诊危重病症之一，严重的患者还会合并多脏器功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）。虽然予以及时的洗胃及早期足量的使用抗胆碱酯酶药物和胆碱酯酶的复能剂可以明显提高有机磷农药中毒的抢救成功率，但重症的患者死亡率仍可高达26．12％［1］。随着当代医疗技术的不断发展，各种血液净化技术已成为重症医学的特色治疗手段之一。血液灌流（hemoperfusion，HP）治疗是借助于体外循环使血液通过具有吸附功能的装置清除已吸收进入血液的外源性或者内源性毒物，从而达到血液净化的一种方法［2］。我院自2012年1月至2015年10月抢救了42例重度急性有机磷农药中毒患者，其中21例行血液灌流治疗后取得良好效果。本文旨在通过分析42例患者的临床资料，探讨HP救治急性重度有机磷中毒患者的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 在我院2012年1月~2015年10月收治的重度有机磷农药中毒的患者42例，其诊断均符合中华人民共和国卫生部职业性急性有机磷杀虫剂中毒诊断标准［3］，具有典型的毒蕈碱样和胆碱样中毒的症状；其血胆碱酯酶活力（h-ChE）均低于30％，为重度有机磷中毒。中毒诊断的分级符合《内科学》第7版标准［4］。其中治疗组男12例，女9例，年龄18~68[平均（50.33±16.21）]岁，对照组男11例，女10例，年龄17~72[平均（46.38±16.33）]岁。以上患者均为口服有机磷农药，其中甲胺磷中毒者9例，敌敌畏中毒者11例，敌百虫中毒5例，乐果中毒者14例，不明有机磷农药中毒3例。自服药量约为40~200 ml。所有患者均按照常规用药治疗的基础上是否接受血液灌流而分为治疗组和对照组。入院时两组患者间的一般情况，如年龄、性别、服药量、昏迷时间、程度，至就诊时间及毒物的种类等均无显著性的差异（P<0.05），故具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 一般治疗包括严密的监测患者的体温、心率、呼吸、血压及瞳孔大小等一般生命体征，给予患者洗胃、导泻、解毒、利尿、补液等常规的治疗。按照早期、足量的用药原则，给予阿托品5-50mg加入生理盐水微量泵静脉注射维持给药，根据患者心率，瞳孔大小、体表温热、干燥程度及胆碱酯酶活力水平动态调整阿托品用量，达阿托品化后减量维持。氯解磷定1-5g加入生理盐水微量泵静脉注射维持给药，此后视病情需要，调整用药量，病情好转后逐渐减少用量，至中毒症状消退后，继续观察12-18h，无反弹可以后酌情考虑停药。
1.2.2 血液灌流治疗：治疗组患者在常规治疗的基础上进行血液灌流，建立临时性的血管通路，包括颈内静脉置管或股静脉置管，采用德国生产的费森4008B人工肾机。21例治疗组患者在血液灌流前，均用大量的生理盐水冲洗灌流器和管路后，用肝素盐水将吸附柱肝素化，采用苏州百特医疗用品有限公司的血浆分离器生产的HA230型树脂灌注器进行床旁血液灌注，血流量设定为180~200 ml／min，采用常规肝素抗凝，灌流时间根据患者的中毒情况设定为2~2.5 h。灌流次数根据患者的病情决定进行l~3次，灌流间隔8-12h。血液净化过程中需要采用持续阿托品以及氯解磷定进行维持治疗，视患者具体的病情决定阿托品的用量。待血液灌流结束时，静脉注射鱼精蛋白中和过量肝素。
1.2.3 观察指标：观察记录两组的治愈率、胆碱酯酶恢复的时间、患者住院天数、阿托品及氯解磷定的总用量等临床指标。
1.2.4 统计学方法
运用SPSS17．0统计学软件对本文所有数据进行相应的统计学分析，所有计量资料以x±s 表示，采用t检验；计数资料比较采用χ 2 检验；P＜0.05具有统计学意义。
2结果
2组治疗后各临床相关指标的比较（表一）：治疗组患者治愈率更高（P<0.05），胆碱酯酶活性恢复至正常时间及住院时间均明显减少（均P＜0.01），阿托品总用量、氯解磷定总用量明显减少（P<0.05），说明经血液灌流治疗，各临床指标的改善更为显著。
3.讨论
急性有机磷农药中毒是常见的内科急症，其病情变化迅速，送诊后病情一般均较重，严重者常表现为中枢抑制；若患者没有得到及时有效救治常会因呼吸、循环衰竭死亡［5］。它对人体的损害主要是抑制体内乙酰胆碱酯酶活力，使乙酰胆碱不能够被正常分解，从而导致体内乙酰胆碱蓄积过多，以致胆碱能神经持续被刺激而兴奋过度，最终功能衰竭，出现烟碱样、毒蕈碱样及中枢神经系统等中毒症状及体征，严重者甚至导致死亡。目前临床上用药主要是胆碱酯酶复能剂和阿托品，其中胆碱酯酶复能剂只能复能刚刚形成不久的磷酰化胆碱酯酶，而中毒后的几小时内，磷酰酯酶已老化，其活力不能再恢复；阿托品为M型胆碱能受体的阻断剂，只能对抗毒蕈碱样的表现，对烟碱样表现无效。综上所述，内科用药在实际临床治疗过程中有很大的局限性。目前，血液灌流证实能清除血液中分子质量大、脂溶性以及与血浆蛋白结合率较高的毒物，因而目前被广泛应用于各种中毒的救治［6-10］。有机磷农药属于大分子脂溶性物质，在人体内可以和蛋白质紧密结合，全身各个组织脏器都有其分布，有机磷农药可以很快与胆碱酯酶结合，形成被磷酰化了的胆碱酯酶，这样就不能分解乙酰胆碱，导致体内乙酰胆碱蓄大量蓄积。血液灌流技术是将患者的全身血液通过含有吸附剂如树脂或活性炭的灌流器内，通过含毒素血液与大面积的具有吸附能力的物质充分接触，将溶解在血液中的毒素吸附并清除。血液灌流对于脂溶性、水溶性以及与蛋白结合的物质都有较强的清除作用，它的清除毒物类型相当广泛［11-13］。血液灌流技术可以将已经磷酰化胆碱酯酶以及尚处于游离状态的有机磷成分从血液清除，从而减轻有机磷农药对身体的损害，使得患者的机体很快得以恢复。另外，目前有实验证明［14］，口服有机磷农药中毒后，在中毒不同时间开始血液灌流治疗，会取得不同的治疗效果。其中急性有机磷农药中毒24h内给予血液灌流，会取得很好的临床疗效，但最佳血液灌流治疗时间是中毒12h以内。在中毒24h以后开始行血液灌流治疗，与没有给予血液灌流治疗相比，胆碱酯酶恢复时间是没有差异的，且由于治疗费用等因素，故认为在中毒24h以后可以不给予血液灌流治疗。而本研究治疗组在常规治疗基础上尽可能早的应用血液灌流治疗，研究结果显示：对照组治愈率为71．43％明显低于治疗组的95.24％；且治疗组的平均住院时间、胆碱酯酶活力恢复时间及阿托品用量及氯解磷定用量均较少于对照组（均P<0．05）。综上所述，血液灌流对重症有机磷中毒的患者抢救治疗的疗效好，且可以显著减少患者并发症的发生，值得临床推广［15］。
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通讯作者：顾琳，江苏大学附属人民医院肾内科，主治医师，硕士研究生，
论文作者:顾琳, 夏春英,邵维斌
论文发表刊物:《健康世界》2015年29期供稿
论文发表时间:2016/4/11
标签：血液论文; 胆碱论文; 患者论文; 阿托品论文; 有机磷论文; 农药论文; 用量论文; 《健康世界》2015年29期供稿论文;