摘要：目的：探讨维持性血透患者动静脉内瘘失功的原因，并总结其护理对策。方法：选取从2014年7月到2015年7月我院收治的行维持性血透内瘘失功的患者31例，对其临床资料进行回顾性分析，探讨其动静脉内瘘失功的原因，并提出相对应的护理措施。结果：①急性内瘘闭塞共11例，6例患者发生于透析结束后，患者均存在透析后低血压，回家后发现内瘘震颤减弱或消失，瘘口处有疼痛感；3例患者由于低血糖反应、腹泻后发现内瘘闭塞；2例患者由于造瘘侧肢体受压时间较长而发生闭塞；经溶栓治疗以及介入取栓、球囊扩张、支架等措施，有9例患者内瘘再通，2例患者处理无效，给予内瘘重建术；②20例为慢性闭塞，由于内瘘吻合口狭窄或血管瘤形成导致血栓形成。17例患者再行动静脉内瘘吻合术，再次动静脉内瘘手术则在同侧肢体更高位置行动静脉吻合10例，另外2例行对侧肢体动静脉吻合术。3例患者因为局部血管条件差，无法再次行造瘘术，改为长期留置中心静脉导管；2例患者改为腹膜透析。结论：维持性血透患者动静脉内瘘失功的影响因素众多，护理人员应分析原因，针对原因采取个性化的护理措施，保证动静脉内瘘的质量，提高患者透析的效果。
关键词：血液透析；动静脉内瘘；原因分析；护理
Abstract: objective: to discuss the maintenance hemodialysis patients with arteriovenous fistula in the cause of the loss, and summarize the nursing countermeasures. Methods: from July 2014 to July 2015 our hospital patients with maintenance hemodialysis and internal fistula loss of 31 cases, the clinical data were retrospectively analyzed, discuss the arteriovenous internal fistula in the cause of the loss, and put forward corresponding nursing measures. Results: (1) in the acute occlusion of the fistula, a total of 11 cases, 6 cases occurred in after the dialysis, hypotension after dialysis patients, returned home found internal fistula tremor reduced or disappeared, fistula in pain; 3 patients with hypoglycemia, diarrhea and found internal fistula occlusion; 2 patients with colostomy side body pressure for a long time and occlusion; After thrombolysis therapy and intervention should, balloon dilatation and stent, of internal fistula recanalization in 9 patients, 2 patients treatment is invalid, give internal fistula revascularization; (2) 20 cases of chronic occlusion, due to the internal fistula anastomotic stenosis or aneurysm formation cause thrombosis. 17 patients again action intravenous fistula anastomosis, arteriovenous internal fistula operation again is higher in the ipsilateral limb position action 10 cases of venous anastomosis, 2 other routine the contralateral limb arteriovenous anastomosis. Three patients because of poor local vascular condition, can't again colostomy, the line is changed to long-term indwelling central venous catheter; 2 cases of patients with peritoneal dialysis. Conclusion: arteriovenous fistula in patients with maintenance hemodialysis loss affected by many factors, nursing staff should analyze the reason, personalized nursing measures for reasons, guarantee the quality of arteriovenous internal fistula, and improve the effect of dialysis patients.
Key words: hemodialysis; Arteriovenous internal fistula. The reason analysis; nursing
【中图分类号】R318.16 【文献标识码】B 【文章编号】
随着医学的进步，血液透析治疗在临床上越来越广泛的应用，并且取得了良好的效果[1]。血液透析是慢性肾衰竭患者最主要的肾脏替代治疗方法之一，维持性血透效果的好坏关键在于维护良好的血管通路[2]。大量的临床实践证明，只有保证了完整良好的血管通路，才能充分保证患者有效的进行血液透析，全面提高患者的生活质量。但是在实际临床中，多种原因可能导致动静脉瘘的并发症发生，从而导致患者动静脉瘘失去功能，而尽量减少患者动静脉瘘并发症的发生，避免动静脉瘘失功是血液透析护理的重点[3]，本研究旨在探讨维持性血液透析患者动静脉内瘘失功的原因，并采取相应的护理对策，现报告如下：
1资料与方法
1.1 基本资料
选取从2014年7月到2015年7月我院收治的行维持性血透内瘘失功的患者31例，其中男性12例，女性19例，年龄为23-76岁，平均为（55.3±3.8）岁，患者的动静脉内瘘使用时间为2-79个月，平均为（26.7±2.4）月，排除因为手术穿刺原因造成的失功。患者原发病分布情况为：高血压肾病8例，慢性肾炎5例，痛风性肾病2例，糖尿病肾病16例。所有患者动静脉造瘘手术时均使用17号内瘘穿刺针进行穿刺。
1.2 护理方法
1.2.1 评估干体重，设置脱水量 在进行透析前，护理人员应该详细了解患者的睡眠、饮食、体重增加量等情况，准确的评估患者的干体重，为患者设置合理的脱水量。避免因过度超滤而发生低血压，如果患者在透析期间体重增加过多，应该积极帮助患者找出体重增加的原因，指导患者合理进食，控制进水量，尽量使患者在透析期间体重增加不超过干体重的3-5%。在透析的过程中，护理人员应该密切观察患者的反应，中途出现头晕、打哈欠、腹痛、出冷汗等低血压先兆时，应该及时给予一定的干预措施，常常易发生低血压者，应该制订个性化的透析方案。
1.2.2 评估内瘘，提高穿刺成功率 在进行透析穿刺之前，应该详细评估患者内瘘情况，清楚血管的走向，感觉内瘘的震颤，要尽量避免压脉带过紧过久，穿刺时动作熟练、准确、迅速。新的造瘘一般需要4-8周后才能开始使用，具体应该视患者具体情况而定，一般静脉扩张，血管壁增厚，显露清楚，有明显的动脉震颤，且内瘘的血管增粗才算成熟，避免过早使用内瘘而造成局部血肿。穿刺点应该选择距离瘘口5cm以上，否则容易因为血管壁薄而脆发生血肿。穿刺由有经验的护士操作。
1.2.3 透析后护理 当患者结束透析时，护理人员的拔针应该动作轻柔，快速，压迫穿刺点应该以不出血且能感觉到震颤为宜。嘱患者卧床休息20-30min，避免体位性低血压的发生。
1.2.4 健康宣教 护理人员应该对患者进行动静脉内瘘相关的健康宣教，使患者掌握内瘘日常的保护，透析后2h内，造瘘侧肢体制动，避免用力造成穿刺点出血或者穿刺局部血肿。透析后24h内给予局部热敷和功能锻炼，促进肢体血液循环，使得穿刺所致的血管损伤早日得以修复。平时应该注意造瘘侧血管的保护，避免碰撞血管，避免在造瘘侧肢体进行静脉输液、抽血及测量血压，不用造瘘侧提重物。睡眠时不要采取造瘘侧卧位，避免血管受压，日常生活中注意造瘘侧肢体的保暖。患者熟练掌握内瘘是否通畅的判断方法，每天自行检查内瘘的血管杂音及震颤，如发现异常及时就诊。
2 结果
本次研究的31例患者中，①急性内瘘闭塞共11例，6例患者发生于透析结束后，患者均存在透析后低血压，回家后发现内瘘震颤减弱或消失，瘘口处有疼痛感；3例患者由于低血糖反应、腹泻后发现内瘘闭塞；2例患者由于造瘘侧肢体受压时间较长而发生闭塞；经溶栓治疗以及介入取栓、球囊扩张、支架等措施，有9例患者内瘘再通，2例患者处理无效，给予内瘘重建术；②20例为慢性闭塞，由于内瘘吻合口狭窄或血管瘤形成导致血栓形成。17例患者再行动静脉内瘘吻合术，再次动静脉内瘘手术则在同侧肢体更高位置行动静脉吻合术10例，另外2例行对侧肢体动静脉吻合术。3例患者因为局部血管条件差，无法再次行造瘘术，改为长期留置中心静脉导管；2例患者改为腹膜透析。
3 原因分析
3.1 穿刺不当 内瘘造瘘成功后，应该在震颤明显，血管杂音清晰，血管显露清楚后再使用，过早的对不成熟内瘘进行穿刺使用会使得血管损伤，护理人员应在穿刺之前详细评估内瘘的条件，选择合适的穿刺时机和穿刺部位。
3.2 低血压 透析后低血压时引起动静脉内瘘失功的主要原因[4]。低血压会引起体内的有效循环血量减少，导致血管壁压力降低，易造成血管断流或者血栓。在透析期间护理人员应该准确评估患者的干体重，设置合理的脱水量，避免腹泻、低血糖等并发症的发生。
3.3 感染 如果动静脉内瘘局部感染，会造成血管内膜的损伤，多种细胞因子分泌导致平滑肌增生并移位到血管内膜，造成血管狭窄[5]。
3.4 患者保护意识薄弱 部分患者对于内瘘的保护意识不强烈，护理人员应该对患者进行健康宣教，提高患者对内瘘的重视程度，加强日常生活中对内瘘的保护。
4 讨论
动静脉内瘘是血液透析的长期通路，其通常情况直接影响到透析的效果。维持性血透患者动静脉内瘘失功的影响因素众多，护理人员应分析原因，针对原因采取个性化的护理措施，保证动静脉内瘘的质量，提高患者透析的效果。
参考文献：
[1] 邹雪梅,杨玉燕.维持性血液透析患者高位动静脉内瘘并发症护理体会[J].中国乡村医药,2015,(06):83-84,86.
[2] 肖琳.维持性血液透析患者动静脉内瘘的优质护理[J].中国保健营养,2015,25(09):178.
[3] 段玲.维持性血液透析患者动静脉内瘘的护理进展[J].医学信息,2015,(21):351-351.
[4] 杨宁.维持性血液透析患者内瘘的护理[J].医学美学美容（中旬刊）,2015,24(06):496.
[5] 杜春玲.维持性血液透析患者动静脉内瘘失功的原因分析及护理[J].实用医学杂志,2010,26(10):1832-1834.
论文作者:余艳
论文发表刊物:《中华高血压杂志（综合临床）》2016年6月
论文发表时间:2017/2/28
标签：患者论文; 动静脉论文; 血管论文; 低血压论文; 原因论文; 血液论文; 肢体论文; 《中华高血压杂志（综合临床）》2016年6月论文;