广西梧州市工人医院产科 543001
【摘要】 胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称产后出血。产后出血是分娩期严重并发症,产后出血来势汹涌,处理不当危及产妇生命安全。为了预防产后出血,降低孕产妇死亡,早期识别做好护理干预尤为重要。本文主要对产后出血的原因、护理干预等进行综述。
【关键词】 产后出血 护理干预 进展
胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称产后出血。产后出血是分娩期严重并发症,居我国目前孕产妇死亡原因的首位,其发生率占分娩总数的2%-3%。【1】产后出血的预后随失血量、失血速度及产妇体质不同而异。若短时间内大量失血可迅速发生失血性休克,严重者危及产妇生命,休克时间过长可引起脑垂体缺血坏死,继发严重的腺垂体功能减退。应重视产后出血的预防。
1、产后出血的病因:
引起产后出血的原因主要有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤和凝血功能障碍。其中以子宫收缩乏力所致者最常见,占产后出血总数的75%【2】。全身性因素:产妇精神过度紧张、临产后过多使用镇静剂、麻醉剂、产程过长或难产、产妇体力衰竭、合并急慢性全身性疾病等。局部因素:子宫过度膨胀,如双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多等。
1.1.子宫收缩乏力影响产后子宫肌收缩和缩复功能的因素均可引起产后出血。
常见因素有:纤维过度伸展、子宫肌纤维发育不良,如:子宫畸形或合并子宫肌瘤等,可影响子宫肌正常收缩;子宫肌水肿及渗血,如妊高征、严重贫血、子宫胎盘卒中,以及前置胎盘附着于子宫下段血窦不易关闭等,均可发生宫缩乏力,引起产后出血。
1.2.胎盘因素所致产后出血类型有:
(1)胎盘剥离不全:多见于宫缩乏力,或胎盘未剥离而过早牵拉脐带或刺激子宫,使胎盘部分自宫壁剥离。由于部分胎盘尚未剥离,影响宫缩,剥离面血窦开放引起出血不止。
(2)胎盘剥离后滞留:由于宫缩乏力、膀胱膨胀等因素影响,胎盘从宫壁全部剥离后未能排出而潴留在宫腔内,影响子宫收缩。
(3)胎盘嵌顿:由于使用宫缩剂不当或粗暴按摩子宫等,引起宫颈内口附近子宫肌呈痉挛性收缩形成狭窄环,使己全部剥离的胎盘嵌顿于宫腔内,影响宫缩引起出血。
(4)胎盘粘连:胎盘全部或部分粘连于宫壁不能自行剥离为胎盘粘连。全部粘连时无出血,部分粘连时因胎盘剥离面血窦开放以及胎盘滞留影响宫缩易引起出血。子宫内膜炎症或多次人工流产导致子宫内膜损伤,是胎盘粘连的常见原因。
(5)胎盘植入:由于子宫蜕膜发育不良等因素影响胎盘绒毛植入子宫肌层者为胎盘植入,随着二胎政策的开放,一些疤痕子宫的病人也存在胎盘植入,临床上也屡见不鲜。根据植入面积大小分为完全性与部分性两类,前者因胎盘未剥离不出血,后者往往发生大量出血。
(6)胎盘和(或)胎膜残留:部分胎盘小叶、副胎盘或部分胎膜残留于宫腔内,影响子宫收缩而出血,常因过早牵拉脐带、过早用力揉挤子宫所致。
1.3.软产道裂伤子宫收缩力过强,产程进展过快,胎儿过大,接产时未保护好会阴或阴道手术助产操作不当等,均可引起会阴、阴道、宫颈裂伤,严重者裂伤可达阴道弯隆、子宫下段,甚至盆壁,形成腹膜后血肿或阔韧带内血肿。过早行会阴后-斜切开术也可引起失血过多。
1.4.凝血功能障碍较少见。包括妊娠合并凝血功能障碍性疾病以及妊娠并发症导致凝血功能障碍两类情况。前者如:血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血、重症肝炎等在孕前已存在,为妊娠禁忌证。后者常因重度妊高征、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久等影响凝血功能,发生弥散性血管内凝血。凝血功能障碍所致的产后出血常为难以控制的大量出血。
2、产后出血临床表现及早期识别:
产后出血的主要临床表现为阴道流血过多,继发失血性休克、贫血及易于发生感染。临床表现随不同病因而异。诊断时注意有数种病因并存引起产后出血的可能,明确病因有利于及时处理。
2.1.子宫收缩乏力常为分娩过程中宫缩乏力的延续。由于宫缩乏力,患者常发生产程延长、胎盘剥离延缓、阴道流血过多等,出血多为间歇性阴道流血,血色暗红,有血凝块,宫缩差时出血量增多,宫缩改善时出血量减少。有时阴道流血量不多,但按压宫底有大量血液或血块从阴道涌出。若出血量多,出血速度快,产妇可迅速出现休克表现,如:面色苍白、头晕心慌、出冷汗、脉搏细弱、血压下降等。检查宫底较高,子宫松软如袋状,甚至子宫轮廓不清,摸不到宫底,按摩推压宫底将积血压出。根据分娩前已有宫缩乏力表现及上述症状与体征,不难作出判断。但应注意目测估计阴道失血量远少于实际失血量,因此应作好收集血工作以准确测量失血量,还应警惕存在隐性产后出血和宫缩乏力、产道裂伤,或胎盘因素同为产后出血原因的可能。
2.2.胎盘娩出前阴道多量流血时首先考虑为胎盘因素所致。胎盘部分粘连或部分植入时可发生出血不止;胎盘剥离不全或剥离后滞留宫腔,常表现为胎盘娩出前阴道流血量多伴有子宫收缩乏力;胎盘嵌顿时在子宫下段可发现狭窄环。根据胎盘尚未娩出,或徒手剥离胎盘时胎盘与宫壁粘连面积大小、剥离难易程度以及通过仔细检查娩出的胎盘胎膜,容易作出判断。但应注意与软产道裂伤性出血鉴别。胎盘因素所致出血在胎盘娩出、宫缩改善后常立即停止。
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2.3.软产道裂伤出血发生在胎儿娩出后,持续不断,血色鲜红能自凝。出血量与裂伤程度以及是否累及血管相关。裂伤较深或波及血管时,出血较多。检查子宫收缩良好,仔细检查软产道可明确裂伤及出血部位。宫颈裂伤多发生在两侧,也可呈花瓣状,严重者延及子宫下段。阴道裂伤多发生在侧壁、后壁和会阴部,多呈不规则裂伤。会阴裂伤按程度分3度。Ⅰ度系指会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂,未达肌层,一般出血不多。Ⅱ度系指裂伤已达会阴体肌层,累及阴道后壁粘膜,甚至阴道后壁两侧沟向上撕裂,裂伤多不规则,使原解剖结构不易辨认,出血较多。Ⅲ度系肛门外括约肌己断裂,甚至阴道直肠隔及部分直肠前壁有裂伤。此种情况虽严重,出血量不一定多。
2.4.凝血功能障碍在孕前或妊娠期已有易于出血倾向,胎盘剥离或软产道有裂伤时,由于凝血功能障碍,表现为全身不同部位的出血,最多见为子宫大量出血或少量持续不断出血,血液不凝,不易止血。根据病史、出血特点及血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原等有关凝血功能的实验室检查可作出判断。
3、产后出血的护理干预:
原则上针对原因迅速止血、按医嘱补充血容量纠正休克及防治感染。
3.1.胎盘因素出血的处理
(1)若胎盘已剥离未排出,膀胱过度膨胀应导尿排空膀胱,用手按摩使子宫收缩,另一手轻轻牵拉脐带协助胎盘娩出。
(2)胎盘剥离不全或粘连伴阴道流血,脐静脉推注0.9%生理盐水10ml加缩宫素20单位,处理后仍未能娩出胎盘者,按医嘱肌注杜冷丁75-100mg由医生进行徒手剥离胎盘。
(3)胎盘植入的处理:若出血不多,需保留子宫者,可保守治疗,按医嘱应用甲氨蝶岭治疗。如需行清宫时,开放3条静脉通道,备血,供氧,留置尿管,严密观察生命体征,注意观察子宫收缩及阴道流血情况,记录出入量,并做好子宫切除手术的准备。
3.2.子宫收缩乏力性出血的处理
(1)按摩子宫:助产者一手置于宫底部,拇指在前壁,其余4指在后壁,均匀有节律地按摩宫底;亦可一手握拳置于阴道前穹隆,顶住子宫前壁,另一手自腹壁按压子宫后壁使宫体前屈,双手相对紧压子宫并作按摩。按压时间以子宫恢复正常收缩,并能保持收缩状态为止。按摩时应注意无菌操作。
(2)应用宫缩剂等加强子宫收缩:按摩子宫同时,静脉缓慢推注缩宫素20U,然后将缩宫素20U加入复方氯化钠500m1内静脉滴注,以维持子宫处于良好收缩状态。也可宫颈注射缩宫素10U,卡前列甲酯醛2粒入肛,应用后效果不佳,按医嘱静脉滴注0.9%生理盐水250ml加垂体后叶素6单位,处理后仍然出血不止,按医嘱肌注欣母沛1支,使子宫肌发生强烈收缩而止血。
(3)钳夹宫颈3、9时位,应用无菌纱布团填塞阴道后穹隆24小时取出,也有明显局部止血作用。
3.3.软产道裂伤出血的处理及时准确地修补、缝合裂伤可有效地止血。
(1)宫颈裂伤:疑为宫颈裂伤时应在消毒下暴露宫颈,用两把卵圆钳并排钳夹宫颈前唇并向阴道口方向牵拉,顺时针方向逐步移动卵圆钳,直视下观察宫颈情况,若裂伤浅且无明显出血,可不予缝合,若裂伤深且出血多需用0/2可吸收缝线缝合。缝时第一针应从裂口顶端稍上方开始,最后一针应距宫颈外侧端0.5cm处止,以减少日后发生官颈口狭窄的可能性。
(2)阴道裂伤:缝合时应注意缝至裂伤底部,避免遗留死腔,更要避免缝线穿过直肠,缝合要达到组织对合好及止血的效果。
(3)会阴裂伤:按解剖部位缝合肌层及粘膜下层,最后缝合阴道粘膜及会阴皮肤。
3.4.凝血功能障碍出血的处理
如患者所患的全身出血性疾病为妊娠禁忌证,对分娩期已有出血的产妇除积极止血外,还应注意对病因治疗,如血小板减少症、再生障碍性贫血等患者应按医嘱输新鲜血浆或去白红细胞等,如发生弥散性血管内凝血应尽力抢救。
3.5加强产程管理
加强产程观察,及时处理影响产程的因素,有效地缩短产程,减少产后出血的发生。
4、整个产程进行全方位、科学有效的综合优质护理
产前了解孕妇整个孕期的情况,对存在高危因素的孕妇特别关注,做好预处理。对存在焦虑、恐惧情绪的孕妇及时给予指导和安慰,舒缓不良情绪,降低产后出血的发生率。【3】产时对孕妇产程进行密切观察,发现异常及时报告医生处理。产后积极采取措施:指导产妇子宫按摩,及时排空膀胱,进食营养丰富的清淡饮食,禁食用活血的食物等,避免产妇发生出血情况。同时指导并协助产妇进行早接触早吸吮。乳头刺激可引起内源性缩宫素产生而减少产后出血量【4】。
5、强化助产士的技术培训
注重人才培养,改进助产士的接生水平与异常急救处理能力,做好产后出血预防工作和实战演练。
6、结论:
产后出血造成产妇死亡的主要并发症之一,在我国居首位。为了降低产后出血的发生率,提高产妇的生活质量;护理人员一定要做好早期识别,从产前、产中、产后等多个方面来进行护理干预【5】,密切观察产妇的生命体征,加强产程管理,进行全方位、科学有效的综合优质护理,强化助产士的技术培训,降低产后出血的发病率,提高产妇的生命质量。
参考文献:
【1】谢幸 苟文丽 妇产科学第8版,人民卫生出版社P211页。
【2】时增玉 产后大出血的原因分析及护理对策的研究进展.【J】,中外医学研究,2015,16(14)。
【3】潘燕南 产后大出血的预防策略和护理干预新进展,临床护理,2015,2(2)。
【4】吴小新 凌世英 产后出血的护理进展,护理论著,2012.16,362
【5】黄绵 产后出血的预防与护理进展,心理医生,2017,3
论文作者:李枝
论文发表刊物:《中国医学人文》2017年第11期
论文发表时间:2018/1/24
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