完全植入式静脉输液港在化疗病人中的应用及护理进展
黄蕾
(江阴市中医院;江苏江阴214400)
【摘要】综述完全植入式静脉输液港(TIVAP)在化疗病人中的应用及护理进展，包括化疗病人中的应用适应证及禁忌证、植入方法、植入后护理、并发症、常见问题发生原因及处理。
【关键词】完全植入式静脉输液港；化疗病人；应用；护理进展
[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2018）17-0129-01
1TIVAP的应用
1.1适应证及禁忌证
适应证:TIVAP适用于需要长期或重复给药的乳腺癌化疗病人，可进行化疗药物、抽血、输血及血制品、营养药、抗生素的输注。禁忌证：凝血功能障碍；拟穿刺部位存在感染（包括巨大甲状腺肿）、淋巴结肿或接受放疗病人；拟置管部位血栓形成或接受过血管手术；上腔静脉阻塞综合征；严重心肺疾病；菌血症或败血症、可疑过敏者。
1.2植入方法
TIVAP植入主要由外科医生在手术室或导管室完成。植入方式包括经皮穿刺式、血管切开式。常见穿刺路径为颈内静脉、锁骨下静脉。ＴＩＶＡＰ植入大多选用右侧颈内静脉或锁骨下静脉，饶南燕等认为，左侧颈内静脉进入上腔静脉导管行程长且末端容易与上腔静脉管壁形成锐角，增加术后导管周围感染的机会。不同的穿刺路径留管长度７＋Ｋ（胸锁关节到穿刺点的距离），导管末端的最佳位置应在上腔静脉与右心房的交界处，导管留置到位后建立皮下隧道和皮袋，用于固注射底座，注射底座常埋于锁骨下窝处。完成上述操作后将注射底座与导管连接完成操作。术后复查胸部正侧位片，确认导管末端位置。
2TIVAP的护理
2.1TIVAP植入的心理护理
TIVAP作为一种新型的输液系统,大多数病人及家属缺乏必要的认识,因此TIVAP植入前后的健康教育显得尤为重要｡护理人员应认真讲解输液港的优点,针对病人出现的心理问题,对病人进行详细解答,将病人的疑问成功消除,最终提高病人的治疗信心｡
2.2TIVAP插针时的护理
使用前评估：仔细检查注射底座周围皮肤有无肿胀、压痛、血肿、感染、浆液脓肿等。消毒：王宝娜等认为，应以输液港注射底座为中心，先乙醇再碘伏由内向外，顺时针、逆时针交替螺旋状消毒皮肤３遍，范围１０ｃｍ×１２ｃｍ。穿刺：据有关报道也可使用小儿头皮针进行穿刺，但随着技术的不断改良，笔者认为应使用蝶翼形无损伤针，因为其针尖为特殊设计的斜面，不易损伤输液港的隔膜，使输液港应用更为安全。穿刺方法：定位注射底座，用非主力手触诊，用非主力手的拇指、食指和中指固定注射底座，将输液港拱起，３指的中心为穿刺点，无损伤针自３指中心处垂直刺入穿刺，直达储液槽底部，抽回血确认针头位置无误。固定：将纱布折叠成３ｃｍ×１０ｃｍ长方形，对折后嵌入无损伤针蝶翼下方，目前我科使用的无损伤针蝶翼下方有海绵衬垫，可直接接触皮肤，笔者认为，可不使用上述方法，在蝶翼上方覆盖一方纱，用１０ｃｍ×１２ｃｍ透明敷贴固定针头，有效缩短了固定的时间，增加病人的舒适度。
2.3TIVAP的冲管和封管
一些对照研究中发现输注血液、化疗药、甘露醇、脂肪乳后，前后两组液体不相容或者容易形成结晶时未冲管易造成导管堵塞，因此输注上述药物前后需行冲管。目前对冲管液和封管液的浓度和量各个文献报道不一，根据国家卫生和计划生育委员会发布的《静脉治疗护理技术操作规范》中的建议，封管液采用１００Ｕ／ｍＬ肝素液，冲管方式采用脉冲正压，其目的是产生正、负压形成涡流，将黏附在导管壁上的内容物冲洗干净。王建新等研究认为：在化疗期间输液间隔时间在２４ｈ以内的选用生理盐水２０ｍＬ脉冲式静推再用生理盐水５ｍＬ封管方法最佳，在化疗间期选用生理盐水２０ｍＬ脉冲式静推再用１００Ｕ／ｍＬ肝素液５ｍＬ封管方法最佳。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆根据研究表明，使用分１０次每次推注１ｍＬ、应用短暂间隔的脉冲冲管方法，可更有效地清除固体沉淀。
2.4TIVAP的采血维护
因输液港较昂贵，通常情况下为减少注射底座及导管堵塞，不建议使用输液港采血。如确需要使用输液港采血，在穿刺成功后，用１０ｍＬ注射器抽出５ｍＬ血液并弃去，换一新的注射器抽足量血标本，血样采集完成后用２０ｍＬ生理盐水以正压脉冲方式充分冲洗导管。
3TIVAP常见并发症的护理
3.1 导管夹闭综合征
导管夹闭综合征是指导管通过位于锁骨和第一肋骨间的锁骨下静脉由于此空间角度过小，导管受到挤压影响输液，严重时可导致导管损伤或断裂。症状主要表现为上肢放下时或病人持某种体位时输液不畅。对策：输液时抬臂；知晓病人、医生及护士导管断裂的潜在风险；输液时发生肿痛，应拍片确定导管位置。同时应做好病人解释工作，鼓励病人尽量平展胸肩部。
3.2导管堵塞
导管堵塞是ＴＩＶＡＰ长期留置过程中最常见并发症之一，主要表现为导管输液缓慢或不能回抽血液。可分为血栓性和非血栓性堵塞，血栓性又分为腔内血栓、导管顶端血栓和纤维素鞘。有学者认为非血栓性堵塞占导管堵塞的４２％，主要是由于药物沉积引起。原因分析：①护士操作因素，在临床应用当中考虑导管堵塞时应首先考虑是否是外在因素导致导管堵塞，如因护士操纵不当导致插针深度不够或导管末端贴于血管壁。陈丽莉等认为导管堵塞与未遵守操作规范定期冲管、封管操作不当、血液反流等因素有关。陶文静认为具有ＴＩＶＡＰ资质的护士不足，未能认真履行专业护士职责是根本原因。②药物因素，各种化疗药物的作用是对肿瘤细胞的特异性杀伤及促及肿瘤细胞凋亡，在此过程中各种促凝因子释放，改变了凝血因子和抗凝物质的水平，降低了纤溶活性，导致病人处于高凝状态，病人易发生血栓。③病人因素：血流缓慢、静脉壁损伤及血液高凝状态是血栓形成的三大因素。采取措施：①输液前后必须彻底冲净导管；②拔蝶翼针时应冲管，冲管前应调整无损伤针，使针的斜面背对输液港注射底座的导管接口，冲管时可形成涡流，冲净残留药物；③导管彻底冲洗干净后必须正压封管，防止拔针时产生一次性吸力，使血液反流入导管内；④输注两种对抗的药物之间应用盐水冲管；⑤如果病人突然出现胸腹压力增高，出现中重度呕吐、剧烈咳嗽时应进行预防性冲管。
3.3 导管感染
导管感染是ＴＩＶＡＰ使用中一个常见并发症，其主要原因：穿刺部位、导管污染；远处部位引起的血源性污染等。倪萍等认为化疗后病人免疫力低下，导管冲洗不彻底引起血流性感染的主要原因之一。处理：①严格的无菌操作，使用专用的输液港维护包；②一旦发生感染，立即在外周血管及输液港导管抽取血液，进行血培养及药敏试验；③导管内血液培养若为阳性，那么就有可能是导管相关性感染，应慎重、合理使用抗菌药物。Ｌｅｂｅａｕｘ等认为葡萄球菌及肠杆菌占病原菌的６０％～８０％，并且２５％的金黄色葡萄球菌及５５％的凝固酶阴性葡萄球菌对甲氧西林耐药，可选用第一代头孢药物，使用疗程应达到２周；④提高病人免疫力，及早干预化疗药的骨髓抑制，避免出现化疗后重度骨髓抑制。
结束语
化疗病人由于疾病的原因，身心健康受到巨大的创伤，频繁更换输液管道加剧对病人的痛苦。ＴＩＶＡＰ具有维护简单、并发症少、能显著提高化疗病人生活质量等优点，解决了病人经外周静脉置入中心静脉导管（ＰＩＣＣ）、经锁骨下静脉置管（ＣＶＣ）无法长期留置的静脉通道问题，又减少传统的外周静脉输液外渗造成的血管及皮肤损伤，同时还减轻了病人的痛苦，减少护士的工作量及穿刺难度，提高病人的满意度。
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论文作者:黄蕾
论文发表刊物: 《医师在线》2018年9月17期
论文发表时间:2019/3/11
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