天津医科大学第二医院 300211
摘要：总结34例甲氨蝶呤治疗异位妊娠患者的护理。做好用药前的护理，密切监测给药进程，对症护理，有效控制药物不良反应的发生，提高患者的耐受。
关键词：甲氨蝶呤；异位妊娠；护理
异位妊娠是妇产科的常见急腹症，近年来其发病率呈明显上升趋势，根据其着床部位不同可分为腹腔妊娠、输卵管妊娠及宫颈妊娠等，其中输卵管妊娠占90% ～95%，可使患者腹腔内发生出血，若不能及时进行诊治，将对患者的生命造成极大威胁[1]。由于大部分异位妊娠患者有生育要求，更适合进行保守治疗。甲氨蝶呤（MTX）的作用机理是通过抑制二氢叶酸还原酶来干扰二氢叶酸转化为四氢叶酸，使 DNA受阻，进而胚胎停止生长发育，是目前国内外公认的有效杀胚药物[2]。临床报道以MTX为基础的保守治疗异位妊娠方案取得了满意的疗效，其效果可与手术相媲美，临床效果确切而显著。且花费低、不手术，减轻了患者焦虑紧张和恐惧不安的情绪，最大限度地保留输卵管、卵巢功能。对于未婚未育、复发性异位妊娠患者，尤其适用[3]。虽然MTX 治疗与腹腔镜手术同样有效，但其恢复期长，存在白细胞减少、口腔溃疡及胃肠道反应等不良反应，对患者健康及生活质量存在不良影响[4]。我科于2017年1月-10月对34例异位妊娠患者给予MTX 治疗，现将护理体会报告如下：
1临床资料
本组患者34例，年龄22~42岁，平均（28.4±2.7）岁。符合异位妊娠诊断及保守治疗适用标准：① 临床症状：停经、伴有或不伴有阴道流血，生命体征平稳，无腹痛或者有轻微腹痛，无腹腔内出血；② B 超：宫腔内未见妊娠囊，附件区见混合型包块甚至妊娠组织声像、胎芽，有异常血流信号且包块直径均小于5 cm，，盆腔不存在积液或者小于1.5 cm，输卵管妊娠无破裂或者流产，未出现心管搏动；③ 血清β人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）阳性且＜5000 U/L；④ 肝肾功能检查无异常。
2治疗方案
异位妊娠患者给予注射用甲氨蝶呤（广东岭南制药有限公司生产，批准文号：国药准字H20074246，规格：每支 5 mg）20mg，d1-5，iv。以上方案5天为一个疗程，34例患者共经历42个疗程。
3护理
3.1用药前护理
治疗前常规检查肝肾功能、血常规、血糖、电解质、尿常规。本组患者既往均无药物过敏史。对于过敏体质的患者，给药时准备好氧气、抗过敏性药物等。
3.2注射部位护理
MTX主要作用于细胞周期的S期，属于细胞周期特异性药物，即化疗药物。其给药途径为肌肉注射，此种给药途径与静脉给药相比肝毒性、胃肠道等副作用较少。为避免药物刺激，本组均选择双侧臀部交替进行肌肉注射，且推注药物时动作宜轻柔缓慢，同时密切观察患者意识、生命体征等变化。34例患者在注射过程中未出现意识及生命体征异常，注射部位局部无红、肿、热、痛、硬结、破溃等改变。
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3.3给药期间患者的观察与护理
3.3.1密切监测患者的病情变化
给予MTX治疗异位妊娠的过程中，病人仍然可能会因为活动、病情发展等原因发生妊娠部位破裂出血，导致保守治疗无效。因而要嘱患者尽量卧床休息，避免增加腹压的动作。鼓励患者进食新鲜水果和蔬菜，防止便秘。护理人员要严密观察患者的血压、脉搏、皮肤口唇颜色、意识情况、腹痛及阴道出血等情况，当病人主诉腹痛加剧、头晕或表现为血压降低、脉搏加快、皮肤口唇颜色变苍白、意识模糊等情况时要及时通知主管医生。
3.3.2患者的心理护理
由于MTX属于细胞毒性化疗药物，异位妊娠患者在治疗过程中主要心理问题表现为紧张、恐惧心理，其次是对社会支持的渴望及对疾病预后的担忧。因此，建立良好的护患关系，指导病人正确认识疾病及药物非常重要。本组患者采取对病人进行针对性健康宣教的方式，加强与病人进行沟通，使其正确理解MTX的作用及一些不良反应，帮助患者进行认知重建，减少由于非专业途径带来的恐惧、焦虑等不良情绪。在患者治疗过程中增加巡视次数，主动关心、认真询问，仔细倾听病人主诉，了解病人的需求和心理变化[5]。
3.3.3胃肠道反应的护理
MTX在应用过程中有可能会引起食欲缺乏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道反应。而严重的呕吐可导致水电解质酸碱失衡紊乱，影响病人的进一步治疗。在本组治疗过程中有15例患者出现了胃肠道反应。在护理过程中应重视病人的营养需要，加强了对患者的饮食指导，向病人及家属强调增加营养对康复的重要性，鼓励病人注意饮食结构及营养的补充。建议病人进食高蛋白、高热量、高维生素、富含营养的食品，如瘦肉、牛奶、鸡蛋、鱼类、豆制品、新鲜的水果和蔬菜等分次少量进食，避免进食油炸、腌制、辛辣、有刺激性的食品。
3.3.4骨髓抑制的护理 化疗药物均有不同程度的骨髓抑制，主要表现为白细胞及血小板减少。遵医嘱定期检测血常规，每周2次。本组1例患者出现了白细胞低于 4.0 ×109 / L，遵医嘱给予重组人粒细胞刺激因子75ug皮下注射治疗后恢复。保持病室内干净整洁，避免交叉感染。每日用紫外线消毒机照射空气消毒bid，每天通风2次，每次不少于30min。患者经治疗3天后恢复。
3.3.5口腔粘膜损害的护理 MTX引起恶心、呕吐使病人进食较少，导致免疫功能低下，口腔自洁作用减弱，口腔的内环境遭到破坏。临床表现主要为局部疼痛，黏膜红斑、糜烂、溃疡，颌下、颈部淋巴结肿大，极少数可出现发热、乏力等全身症状[6]。本组有4例病人发生口腔溃疡。嘱其要保持口腔清洁，饭后、睡前用软毛牙刷刷牙或用温水漱口。避免食用太热、粗糙、生硬、刺激性食物或饮料，进食时细嚼慢咽。给予 0.5% 碘伏涂于溃疡面，促进溃疡的愈合。
4小结
MTX用于异位妊娠的保守治疗有着良好的治疗效果和社会效益。在用药期间应重视患者主诉，及时快速的对不良反应作出相应的处理，并给予及时有效的健康教育，可以有效的预防并发症的发生，保证治疗的顺利进行。
参考文献：
［1］罗丹，钟玲，赵腾飞.甲氨蝶呤联合米非司酮与单用甲氨蝶呤治疗异位妊娠的疗效评价［J］．解放军医学杂志，2011，36（2）：184 －187．
［2］张玲，王鵷，陈祥云.米非司酮联合甲氨蝶呤治疗异位妊娠的临床研究［J］．中国临床药理学杂志，2016，32（2）：209-211.
［3］裴海英，张大微，吴钦兰等.甲氨蝶呤联合宫外孕Ⅱ号方与米非司酮治疗异位妊娠的随机对照试验［J］．中国循证医学杂志，2012，12（2）：168-172.
［4］Tulandi T，Sammour A. Evidence-based management of ectopic pregnancy. Curropin Obstet Gynecol，2000，12（4）：289-292.
［5］李绒，石海燕.心理护理路径在肺癌晚期病人首次化疗不良情绪中的应用［J］．护理研究，2013，1（27）：200-201.
［6］刘娟，丁小萍.化疗所致口腔溃疡的防治与护理[ J].中国实用护理 杂志，2006，22（11）：7476.
论文作者:董娜
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第25期
论文发表时间:2018/2/1
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