甘肃省敦煌市医院创伤外科 736200
【摘 要】 目的 探讨妊娠期高血压、轻度子痫前期、重度子痫前期患者血脂代谢特点，了解血脂代谢紊乱与妊娠期高血压疾病的关系。方法 收集395例妊娠期高血压疾病患者分为3组：妊娠期高血压组31例，子痫前期轻度组198例，子痫前期重度组166例。同时选择无妊娠并发症的健康孕妇200例为对照组。检测血清总胆固醇（CHOL）、甘油三脂（TRIG）、高密度脂蛋白（HDLC）、低密度脂蛋白（LDLC）、载脂蛋白A1（APOA）、载脂蛋白 B100（APOB）、脂蛋白a（LPa）进行比较。结果 3组血脂水平TRIG、HDLC与对照组比较均有显著性差异（P<0.05），LPa与对照组比较均无显著性差异（P ≥0.05）。结论 PIH患者随着病情不断加重，血脂代谢紊乱越来越突出，加强血脂监测，及早干预并纠正紊乱以保证母婴健康。
【关键词】 妊娠期高血压疾病;血脂;子痫前期
妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病，严重影响母婴健康，该病病因目前尚不明确，如何做到早发现、早预防，对降低妊娠期高血压疾病的发病率和围产儿的死亡率有着重要的意义。为探讨不同严重程度妊娠期高血压疾病的血脂特点，了解其与血脂代谢紊乱的关系，本文收集395例妊娠期高血压疾病的血脂资料，并与200例正常妊娠进行比较进行回顾性分析，分析如下。
一、临床资料
1、一般资料 收集2010年7月1日至2016年4月1日在敦煌市医院产科住院的妊娠期高血压疾病患者395例，年龄18~42岁（30.05±5.*32），孕龄28~41周（37.02±2.13），按照妊娠期高血压疾病分类，分成妊娠期高血压组31例，子痫前期轻度198例，子痫前期重度166例;同时收集同时期无妊娠期并发症的正常妊娠孕妇200例做为对照组;各组孕周年龄无显著性差异。
2、检测方法及试剂 入选患者空腹抽取静脉血3 ml，3000 r/min离心10 min，分离血清，在日本日立7600 全自动生化分析仪上测定总胆固醇（CHOL）、甘油三脂（TRIG）、高密度脂蛋白（HDLC）、低密度脂蛋白（LDLC）、载脂蛋白A1（APOA）、载脂蛋白B100（APOB）、脂蛋白a（LPa），检测所用试剂由宁波瑞源生物技术有限公司提供。
3、统计学处理 数据以均数±标准差（x ±s）表示，用SPSS11.0统计软件对有关数据进行处理，组间均数比较采用方差分析。
二、结果
妊娠期高血压组血脂TRIG、HDLC水平与对照组比较均有显著性差异（P<0.05）;子痫前期重度LDLC、APO（B）水平高于正常组（P<0.05）;CHOL、AP0A、LPa与对照组比较均无显著性差异（P ≥0.05）。
三、讨论
1、正常妊娠时，由于生理需要，孕妇为了维持妊娠、胎儿发育、产程启动、产后哺乳及胎脂储备等必须有大量脂肪储备。母体脂肪储备增多，肠道对脂肪的吸收能力增强，因而血脂较孕前增加，常伴有高脂血症，以适应胎儿在母体内的生长发育，并无病理意义。
在一项先前瞻性研究中，观察470例孕妇，其发展为先兆子痫和妊娠期高血压分别为25（5.*3%）例和32（6.8%）例，比较其孕28~32周的血清血脂水平，发现发展为先兆子痫及妊娠期高血压孕妇的甘油三脂水平明显高于与正常孕妇，提示血脂水平异常是诱发妊娠期高血压疾病的病因之一。
本研究结果：从妊娠期高血压至子痫前期重度比较，具有血管破坏作用甘油三脂水平逐步升高，而具有血管保护作用高密度脂蛋白浓度逐步降低，子痫前期重度的低密度脂蛋白升高，与文献报道相一致。分析其机制：血脂代谢紊乱，高甘油三脂水平通过降低一氧化氮合成，导致血管内皮细胞功能紊乱和结构变化，使妊娠期高血压疾病发生或加重其病情。
2、载脂蛋白是脂蛋白中的蛋白质，具有结合、转运脂质，稳定脂蛋白的结构，激活或调节脂蛋白，识别脂蛋白受体等重要功能。ApoA、ApoB分别是高密度脂蛋白HDL和低密度脂蛋白LDL的主要载体蛋白。ApoA和HDLC是抵御血管粥样硬化的保护因素，而ApoB和LDLC是致血管粥样硬化的有害因素。有学者研究[4]，子痫前期孕妇的APOB水平高于正常妊娠组，APOA水平低于正常妊娠组。说明妊娠期高血压疾病患者除脂类代谢异常外，还导致载脂蛋白的代谢异常。本研究子痫前期组的ApoB明显高于正常妊娠组（P <0.05），与LDL的增高相一致;而ApoA在两组间差异无显著性意义（P >0.05）。生理状态下，血清ApoA与HDL呈明显正相关。但是，HDL是一系列颗粒大小与组成不一的脂蛋白，病理状态下，HDL亚类与组成往往发生变化，故ApoA的升降不一定与HDL成正比。此外，这可能与ApoA1基因多态性有关。
3、LP（a）是一种富含胆固醇的独立的血浆脂蛋白，它与脂蛋白、载脂蛋白不同，多学者等研究：子痫前期组患者LP（a）水平较正常妊娠组明显升高（P <0.05），且子痫前期程度越重，其血浆LP（a）水平越高（P <0.01）。提示血浆LP（a）与妊娠期高血压疾病的发病具有相关性。本研究结果不同妊娠期高血压疾病的LP（a）水平与正常妊娠组相比较无差异，考虑其原因： LP（a）主要由遗传因素决定，不受饮食、性别、年龄的影响，范围较广，个体差异非常大;此外，LP（a）是动脉粥样硬化的独立危险因素，正常妊娠和妊娠高血压疾病患者胎盘螺旋动脉均存在动脉粥样硬化。LP（a）在妊娠期高血压及正常妊娠组间无统计学差异，与妊娠期高血压疾病无相关性，但这仍需进一步研究证实。
四、妊娠期高血压疾病的预防策略
妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的一组疾病，多发生于妊娠20周以后，其中子痫前期最为常见。子痫前期属于多系统疾病，其发病率国内文献较少提及，国外文献报道为4％一8％。主要表现为孕妇于妊娠20周以后首次发生高血压，并伴随蛋白尿。子痫前期可能进展成为子痫，造成多器官功能严重损害，导致不良围生期结局，是目前我国孕妇死亡的第二大原因。由于现阶段子痫前期的治疗方式有限，且危害较重，子痫前期的预防显得非常重要，故此文主要以总结子痫前期的预防为主。
1、体重管理及合理的日常饮食
1.1、妊娠期体重管理 妊娠期体重增长和子痫前期的发生存在正相关，妊娠前体重过大和妊娠前期体重增加过多均是发生子痫前期的独立危险因素。其中超重和肥胖主要与轻度子痫前期相关，而晚发型子痫前期可能与代谢异常有关。
妊娠前体重正常的孕妇，妊娠期增重过多会增加子痫前期发病的风险；对于妊娠前体重偏低的孕妇，妊娠期增重过多则可能导致发生子痫前期的风险加倍；而妊娠期增重较少者发生子痫前期的风险明显降低，即使是妊娠前已经超重或肥胖的孕妇。然而，在限制体重增加的同时，我们还应该平衡其他潜在的风险，例如早产和小于胎龄儿等。因此妊娠期合理的体重增长尤为重要，控制体重应从能量摄入、膳食平衡等方面进行管理，详见表1。
1.2、控制过多能量摄入 高能量摄入可能通过激活氧化应激应答转录因子和黏附因子表达等方式影响内皮功能，从而参与子痫前期的病理演变。有研究发现，发生子痫前期的孕妇比未发生者能量摄入更高，且主要表现在孕早期能量摄入过多。当每日摄入能量超过2750 kcal时，相对于能量摄入低于2000 kcal者，发生子痫前期的风险明显增加，且和发病时孕周小于37周的相关性更强。当每日摄入能量超过3350 kcal时，风险可增加5倍以上。因此孕早期应该合理的控制能量的摄入，尽量控制在2100 kcal左右；孕中晚期可适当增加一些，以不超过2400 kcal为宜。另外，针对不同的孕前BMI值，应该作出相应的调整。并且单胎和多胎也应该有所不同。
1．3、膳食结构平衡 碳水化合物作为机体主要的供能物质，在日常膳食比例中占据主要地位。蔗糖作为其中一种，如果在日常饮食中占有的比例过大，将增加子痫前期的发生风险，且和发病时孕周小于37周的相关性更强。因此应该减少妊娠期间蔗糖含量较高的食物的摄入。
2营养素的额外补充
研究发现，在发生子痫前期的孕妇体内某些营养素的水平较正常孕妇低，而这些物质在子痫前期的病理过程中可能发挥作用，于妊娠期补充这些物质有望降低子痫前期的发生。
2.1维生素
2．2 叶酸作为辅酶和甲基供体参与氨基酸和核酸的代谢，妊娠期补充叶酸除了可预防神经管畸形，还有潜在的预防子痫前期的作用。
2．3维生素C和E，能够清除体内自由基，在抑制氧化应激中可能发挥作用。但是妊娠期大剂量补充这两种维生素并没有达到预防子痫前期的作用，反而增加了其他妊娠期合并症及并发症的发生率，如低出生体重儿、自发早产和胎膜早破等。更有研究发现，在某一特殊的人群中，补充维生素c和E反而增加了发生子痫前期及晚发型子痫前期的风险。
2．4维生素D在骨骼发育、钙代谢及妊娠期免疫耐受方面发挥着一定作用。妊娠期妇女体内25．羟基维生素D水平过低时，发生子痫前期的风险明显增加。妊娠期额外补充维生素D可能在子痫前期预防中发挥作用，但是不排除是其与钙和c0-3脂肪酸等相互作用的结果。
3、矿物质钙是一种人体必需的营养素，钙缺乏可能导致甲状旁腺激素等大量释放，使血管平滑肌收缩，引起血压升高。有研究发现，子痫前期孕妇血清钙水平明显降低。而补充钙可以预防内皮细胞活化，可能有助于预防子痫前期的发生。多中心随机对照研究发现，低钙摄入的孕妇每天补充元素钙1．5 g，明显减少了子痫前期严重并发症的发生。另一研究发现，对于饮食钙摄入低于1 g的首次妊娠者，妊娠期每日补充元素钙2 g可以明显降低子痫前期的发生风险。基于现阶段临床研究的系统评价提示，补钙使孕妇妊娠期高血压疾病风险显著降低，使子痫前期发生风险降低了55％，尤其是高危孕妇。
4、药物预防
4．1、阿司匹林阿 司匹林是一类非甾体类抗炎药，可以抑制环氧化酶的作用，从而起到抗氧化的作用，可能在子痫前期等妊娠期高血压疾病的预防中发挥作用。目前的临床研究发现，针对高危孕妇，低剂量阿司匹林用于预防子痫前期有一定的效果，且对于胎儿及孕妇都是比较安全的；另有研究提出，于孕16周之前开始，每日睡前服用100 mg阿司匹林可以降低妊娠期血压和预防子痫前期。但是现有研究的样本量都较小。基于现有小样本研究的系统评价提出，孕16周之前开始服用低剂量阿司匹林可以减少足月前子痫前期和重度子痫前期的发生。
4.2、低分子肝素 低分子肝素是抗血栓药物，有研究发现高危孕妇孕早期使用可以降低重度子痫前期的复发。但是现有研究较少，且样本量较小，临床使用需慎重。
五、小结
由于子痫前期的致病机制尚未研究清楚，目前多种学说共存。因此，现阶段其预防应该是多方面的综合处理。第一，建立健全的妇幼保健网络，指导妊娠前和妊娠期保健。第二，加强健康教育，让孕妇自觉进行产前检查；对于有子痫前期发病高危因素的孕妇，要予以重视且随访应更严密。第三，指导孕妇妊娠期体重增长，帮助其合理调整膳食结构，尤其是高危者。另外，由于妊娠期营养物质需求的增加，光靠从膳食中摄取并不能完全满足孕妇的需求，因此一些营养素的额外补充也是必须的。现有研究提示，孕早期补钙可能是安全有效的预防子痫前期的手段之一，其他营养素如叶酸、硒等用于预防子痫前期还需要研究支持。
参考文献：
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[3] 李晓红，杨艳瑞，常雅丽.脂蛋白（a）与子痫前期的关系.河北医药，2009，31（4）：425426
[4] MayretMesquiti M，PérezMéndez O，Rodríguez ME，et al.Hypertriglyceridemia is linked to reduced nitric oxide synthesis in women with hypertensive disorders of pregnancy.Hypertens pregnancy，2007，26（4）：423431.
论文作者:郭红玲
论文发表刊物:《航空军医》2016年第19期
论文发表时间:2016/10/21
标签：妊娠期论文; 高血压论文; 脂蛋白论文; 孕妇论文; 疾病论文; 血脂论文; 水平论文; 《航空军医》2016年第19期论文;