贵州省人民医院 贵州 贵阳 550002
【摘要】目的 探讨循证护理呼吸机相关性肺炎的干预效果，为临床提供参考。方法 将我院于2013年1月~2014年1月间收治的需采用呼吸机治疗的100例患者，随机分为对照组50例，应用常规护理；干预组50例，采用循证个性化护理干预。比较两组患者呼吸机相关性肺炎发生率死亡率等。结果 干预组机械通气患者VAP发生率为12.0％，死亡率为0，对照组VAP发生率为36.0％，死亡率为18.0%，干预组VAP发生率、死亡率、通气天数，康复天数与对照组、文献比较，均有显著性差异（P<0.05）。结论 运用循证护理模式对机械通气患者进行个性化护理干预，提高了护士寻科学护理，解决临床实际问题的能力，提高了护理质量，降低了VAP的发生率。
【关键词】循证护理；机械通气；VAP；感染预防
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】2096-0867（2016）-07-095-02
呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是指原无肺部感染的呼吸衰竭患者，在气管切开或气管插管行机械通气治疗48h以后，和（或）拔管48h以内发生的肺部感染。随着呼吸机广泛应用，VAP成为机械通气患者常见并发症之一。国内外文献报道，VAP的发生率为12.2~43.1%，病死率29.3~51.6%［1］。因此，VAP的预防成为了临床关注的重点。循证护理是伴随循证医学而出现的一种护理模式及观念，是护理人员在计划护理活动过程中，以有价值，可信的科学研究结果为证据，提出问题，寻找实证，用实证对患者实施最佳护理的方法［2］。本文结合近年的临床护理经验，对我院收治的50例需机械通气的患者进行循证护理干预，取得了良好的效果。报道如下。
1、资料与方法
1.1临床资料
随机选取100例我院于2010年1月~2012年1月收治需使用呼吸机治疗的患者作为研究对象，病因分布：慢性阻塞性肺疾病伴呼吸衰竭并52例，心血管疾病伴心力衰竭23例，消化道出血5例，急性脑血管病变10例，农药中毒心肺复苏后7例，其他2例。其中男63例，女37例；年龄17岁~82岁，平均年龄43.2±5.0岁。随机将100例患者分为对照组和干预组各50例，两组患者年龄、性别、病程、病因分布等均无显著性差异，具有可比性（P<0.05）。
1.2方法
对照组机械通气患者行常规护理，包括：病房管理、病情观察、预防交叉感染、心里干预、营养支持和消化道护理等。干预组患者采用循证护理。成立循证护理小组，把工作中常见的护理问题作为主要循证护理问题：交叉感染、吸痰、气道的湿化和胃管留置等[3]。查询文献资料，对临床资料进行全面评估和系统分析，针对问题，制定出最佳护理方案，并执行相应的护理措施。具体方法如下。
1.2.1预防交叉感染
手是传播病原菌的重要途径。调查发现[4，5]，医务人员的手常有革兰阴性杆菌和金葡萄球菌的定植，医务人员在护理、检查感染患者后，手上带有病原菌，若不洗手就接触另一患者，极有可能导致病原菌在患者之间的传播定植，可通过吸痰或其他操作致使细菌进入下呼吸道引起VAP。因此在护理干预时应做到：严格七步洗手；环境净化，定时用多功能消毒机消毒；严格无菌吸痰。
1.2.2吸痰护理
吸痰是机械通气中保持呼吸道通畅的一项重要护理技术操作。吸痰不及时则可造成呼吸不畅，通气量降低，窒息甚至心律失常。但频繁吸痰可增加肺部感染的机会，导致不必要的气管黏膜损伤，低氧血症，肺不张等。临床研究发现[6]，常规吸痰不仅不能将深部痰液吸出，不能改善通气功能，还可能因为吸痰方法不对，时机不当等造成缺氧、窒息、肺不张等并发症。因此，吸痰时机应选择在呼吸机气道压力增高，肺部听诊有痰鸣音，动脉血氧饱和度下降2%，发生频繁呛咳，意识清醒患者自诉有痰或床旁听到痰鸣音时。应尽量做到适时吸痰，而不是定时吸痰。本组患者吸痰前给予纯氧1~2min，断开呼吸机与气管导管的接头，用无菌持物钳夹住带有负压的吸痰管缓慢插入气管导管的尖端时，关闭负压再继续插入2~3cm以刺激患者咳嗽，清醒患者嘱患者咳嗽，再进行抽吸。根据痰液性状，选择相应的吸痰方。痰液粘稠者，应用湿化液3~5ml进行湿化气道吸痰。痰液不粘稠，第一次吸痰后直接连接并调节呼吸机，不进行气道湿化。非抢救患者吸痰前先翻身、扣背，翻身后保持侧卧8~10min后吸痰。吸痰操作时动作轻柔，严格执行无菌操作，呼吸机管道及附件每周清洗后压力蒸气灭菌。
1.2.3呼吸道护理
人工气道的建立破坏上呼吸道的自然防御机制，且使下呼吸道直接向外界开放，气管导管的放置影响了患者的咳嗽，口咽部致病菌容易向下呼吸道移行，气管导管的摩擦和反复吸痰对气管黏膜的损害降低了机体的防御机能[7]。因此，护理干预时应加强人工气道的管理；保持呼吸道黏膜的温湿化，利于痰液的稀释和排除。室内温度保持在20~22℃、湿度保持在60~70%，湿化器温度调节在32~35℃，气体湿度达60~70%，以维持气道纤毛运动的生理需求。
1.2.3留置胃管护理
机械通气患者为缓解胃扩张和进行营养支持多需要留置胃管，但由于插管对食管下端括约肌收缩关闭不利，加之多种药物的应用导致胃食道反流，增加病原菌吸入的机会[8，9]。因此，护理干预时应使用小孔胃管，鼻饲前先将气管导管气囊充气，鼻饲时抬高上半身300~450慢速，少量多餐，每次100~150m，l4~6h一次，鼻饲后将胃管抬高2~3cm，同时应用胃动力药，避免反流，防止误吸。
1.3数据处理
应用SPSS18.0统计学软件对临床数据进行分析，P＜0.05差异有统计学意义。
2、结果
干预组机械通气患者经循证护理，发生呼吸机相关性肺炎6例（12.0％），无死亡病例发生。对照组发生呼吸机相关性肺炎18例（36.0％），死亡9例（18.0%）。机械通气天数、康复时间明显缩短，死亡率、VAP发生率明显降低。详见表1。
注：干预组护理结果与对照组、文献报道比较，均有显著性差异，*P<0.05，△P<0.05。
3、讨论
呼吸机相关性肺炎发生的危险因素主要有[1-4]：①环境因素：医院内致病菌分布广泛、耐药性高，医护人员不注意无菌操作，住院患者极易发生医院交叉感染，导致VAP的发生；②宿主因素：呼吸衰竭患者主要有慢性阻塞性肺疾病、心脑血管疾病及其他疾病，患者抵抗力低下。③人工气道的建立破坏了呼吸道正常防御功能，使下呼吸道暴露于易感的环境中，为致病菌的感染提供了有利的条件。④呼吸机装置：呼吸机管路、湿化器、冷凝器、螺纹管被微生物污染，冷凝水倾倒的不及时，容易导致呼吸机管路微生物污染，从而形成恶性循环。循证护理以临床实践中的问题为出发点，将科研结果与临床经验，患者需求相结合，解决患者的实际问题，从而提高护理质量[10]。
本组患者通过针对性地实施预防交叉感染，吸痰护理，留置胃管护理和呼吸道护理等个性化循证护理干预，大大降低了VAP的发生率和患者死亡率，缩短了患者机械通气时间和康复时间，减少了因不适宜的护理造成时间和金钱的浪费。另外，循证护理提高了医护人员对疾病的认识，严格了一次性用品的规范使用及清洁消毒制度等。
总之，本次结合工作经验及相关文献知识，运用循证护理模式对机械通气患者进行个性化护理，降低了VAP的发病率，培养了护士的理论知识，将理论与实践相结合，使患者得到了最新、最快、最佳的护理，取得良好护理效果。
参考文献：
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作者简介：陈英，女，1970，本科学历，主管护师，主要从事呼吸科护理工作。
论文作者:陈英
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第7期
论文发表时间:2016/8/27
标签：患者论文; 呼吸机论文; 呼吸道论文; 机械论文; 性肺炎论文; 病原菌论文; 发生论文; 《中西医结合护理》2016年第2卷第7期论文;