邯郸市中医院 河北邯郸 056001
【摘要】目的：探讨曲美他嗪联合加味四妙勇安汤治疗稳定性心绞痛的临床疗效分析。方法：选取2013年1月至2014年1月因心绞痛前来本院就诊的120例。患者为研究对象，对患者进行随机分组，分别为对照组（常规西药治疗+曲美他嗪）、治疗组(常规西药治疗+曲美他嗪+加味四妙勇安汤)，每组60例，观察两组患者的临床治疗效果, 心绞痛发作次数、12导联心电图改变、超敏C反应蛋白、D-二聚体、血脂等指标的变化情况。结果：心绞痛缓解总有效率，治疗组优于对照组，两组比较差异有显著意义（P<0.05），治疗组心电图心肌缺血有明显改善，两组治疗后超敏C反应蛋白、D-二聚体、总胆固醇( TC) 、低密度脂蛋白胆固醇( LDL-C) 、甘油三酯( TG) 较治疗前下降，高密度脂蛋白胆固醇( HDL-C) 较治疗前升高，并且治疗组较对照组改善更明显( P ＜ 0． 05)。结论：采用曲美他嗪联合加味四妙勇安汤治疗心绞痛具有临床疗效显著、不良反应低以及症状缓解时间短等功效，临床效果理想，值得推广应用。
【关键词】曲美他嗪；加味四妙勇安汤；心绞痛；临床疗效
【Digest】Purpose for discussing the analysis of therapeutic effects of the stable angina cured by the Trimetazidine and the Simiaoyong’an decoction with other Chinese medicinal materials.
Method: to choose 120 patients because of angina pectoris in our hospital between Jan 2013 and Jan 2014. 120 patients are in 2 groups randomizes,60 persons in each group; one is the Reference group( the Conventional western medicine and the Trimetazidine), another is the Treatment group(the Conventional western medicine 、the Trimetazidine and the Simiaoyong’an decoction with other Chinese medicinal materials). To observe two group of patiens ‘ clinical therapeutic effects: these include the frequency of angina attacks、 12-lead electrocardiogram change、the Hypersensitive C-reactive protein、the D-dimer、the blood fat and so on.
Results: the total effective rate of anaina is that the treatment group is better than the reference group; and the differences are more significant （P<0.05）; the myocardial ischemia has improved significantly from the treatment group’s electrocardiogram (ecg). And two groups , their hypersensitive C-reactive protein 、D-dimer、total cholesterol (TC)、low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C)、triglyceride(TG) decrease before the treatment. But the high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C) is higher than before the treatment, and the treatment group ‘improvement is more obvious than the reference group( P ＜ 0． 05).
Conclusion : It takes the Trimetazidine and the Simiaoyong’an decoction with other Chinese medicinal materials for the angina cured, which has distinct clinical curative effect、low adverse reaction and symptom relief effect in short period. It is worthy of promoting .
【Key words】: the Trimetazidine; the Simiaoyong’an decoction with other Chinese medicinal materials; the stable angina; the therapeutic effects
心绞痛是由冠状动脉粥样硬化、血管腔狭窄、阻塞或冠状动脉痉挛引起的心肌缺氧缺血所致，常发于40岁以上的中老年人，男性多于女性，常在情绪激动、体力劳动、饱食、吸烟时发生，严重威胁人们的生命健康。目前规范化治疗主要是镇静、扩血管、减慢心率、降低心肌耗氧及抗凝及手术和介入等治疗，但部分患者易发生阿司匹林抵抗和硝酸甘油耐药。曲美他嗪是临床上用于治疗心绞痛较常用的药物，其具有治疗心绞痛，降低血脂、抗动脉硬化的作用，但西药的治疗具有一定的副作用，而且通常只能治标并不能治本[1]。本院于2013年1月至2014年1月对心绞痛患者采用曲美他嗪联合加味四妙勇安汤治疗心绞痛取得了较为理想的效果，现报道如下：
1.资料与方法
1.1一般资料
2013年1月-2014年1月我院心血管科住院的心绞痛患者120例。按入院顺序编号随机分组，单数为曲美他嗪联合加味四妙勇安汤治疗组，双数为对照组。治疗组60例，男43例，女17例；年龄60～84岁，平均72岁；病程5～25年，平均12．5年；其中合并高血压病者39例，糖尿病者21例，同时合并高血压病及糖尿病者18例，陈旧性心肌梗死10例，血管病7例。对照组60例，男43例，女17例；年龄61～83岁，平均71．8岁，病程6～24年，平均11．9年，其中合并高血压病者39例，糖尿病者20例，同时合并高血压病及糖尿病者17例，陈旧性心肌梗死9例，脑血管病8例。两组间年龄、性别、及患高血压病、糖尿病等并发疾病情况比较，差异无显著性。
1．2 病例选择标准
1．2．1 西医诊断标准：心绞痛是以心前区、下领、肩部、背部或上肢不适为特征的临床综合征，典型的可因劳累和情绪激动而加重，含服硝酸甘油可缓解。稳定型心绞痛是指心绞痛发作的性质在1～3个月内无变化，即每日或每周的发作次数大致相同，诱发疼痛的劳累和情绪激动的程度相同，每次发作疼痛的性质和部位无改变，疼痛时限相仿，用硝酸甘油后，也在相同的时间内发生疗效。
1．2．2 中医证候标准参照《中药新药治疗胸痹(冠心病心绞痛)临床研究指导原则》[2]根据患者的临床症状应辨证为气滞血瘀证。主症：心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有胃脘胀闷，得嗳气或矢气则舒。舌象：舌苔薄或薄腻，脉细眩。
1．2．3 病例纳入标准（1)符合稳定型心绞痛的诊断；或既往有心肌梗死>3个月；或经皮或外科冠状动脉血管重建术>6个月。(2)有下列心肌缺血的证据之一的患者：①运动负荷试验阳性；②冠状动脉造影显示1支或多支冠状动脉狭窄至少50％；③64-128排CT诊断为冠状动脉狭窄；④其他检查诊断为心肌缺血(如核素等)。(3)年龄40-75岁的心绞痛患者。(4)中医辨证属气滞血瘀证。以上必须全部为“是”，才能参加该临床研究。
1．2．4 病例排除标准(1)不稳定型心绞痛(包括静息型、初发型和恶化型心绞痛)、急性心肌梗塞、心律失常等心血管疾病。(2)非心脏性疾病引起的胸痛、重度神经官能症、更年期综合征、颈椎病、食管、胸壁或肺部引起的胸痛。(3)心绞痛分级CCSC1V级患者、或有心力衰竭Ⅲ度的临床证据。(4)有冠状动脉重建计划的患者。(5)血压异常：未能纠正的低血压[坐位收缩<90 mmHg(1 mmHg-0.133 kPa)]，经治疗后，未能控制的高血压[(坐位收缩压)>180 mmHg，舒张压>l10 mmHg，或两者均超过前述值]。(6)有严重肝肾和造血系统原发疾病，精神病患者，妊娠、哺乳期妇女。(7)过敏体质者。(8)参加其他临床研究的患者。(9)年龄<40岁或>75岁。(1O)中医辨证非气滞血瘀证。
1.22治疗方法
入院后，两组均给予常规抗心绞痛处理，包括卧床休息、镇静、吸氧、抗凝、抗血小板聚集等，并积极治疗其他基础性疾病，控制血脂、血糖、血压。
对照组：在常规治疗的基础上加用曲美他嗪片口服，20mg／次，3次/日，饭后口服。
观察组：在常规治疗的基础上加用曲美他嗪片口服，20mg／次，3次/日，加味四妙勇安汤（金银花3O g，当归2O g，玄参30 g，甘草l0 g，黄精30 g，瓜蒌皮12 g，川芎10 g，水蛭6 g），水煎分服，每日1剂，饭后口服。
疗程均为6周。
2．观察指标
入院后行12导联心电图、心肌酶学、血清电解质、肝肾功能、超敏C反应蛋白、D-二聚体、血脂、血糖、心脏超声及心功能检查。观察两组治疗前后临床症状、心电图ST段下移改善程度[12导联中ST段压低数值总和(sT)及ST段下降的导联数(NST)]、超敏C反应蛋白(HS-CRP)、D-D二聚体、血脂等指标的变化。
3.疗效评价标准
3．1临床疗效评价标准[2]：①显效：治疗后患者心绞痛等主要症状消失或达到显效标准；②有效：心绞痛等主要症状减轻或达到有效标准；③无效：心绞痛等主要症状无改善；④加重：心绞痛等主要症状较实验前加重。
3．2心电图疗效评价标准：①显效：静休时心电图缺血性改变恢复正常；② 有效：心电图缺血下降sT段回升>lmV，但尚未达到正常水平，或T波由平坦变为直立，或主导联倒置的T波变浅>50％；③无效：以上指标与治疗前相比无明显变化。
4.统计学方法：所有数据均使用SPSS 19．0统计软件包分析处理，计量资料采用均数±标准差以(X±S))表示，以t检验，计数资料采用百分率(％)表示，以P<O．05具有统计学意义。
5.结果
5．1 两组患者治疗前后疗效比较治疗组明显优于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<
O．O5)，见表1。
5.2 两组治疗前后心电图ST段下移改善程度比较见表2。治疗组ST降低，与本组治疗前比较差异有显著性，且与对照组治疗后比较差异有显著性。
5.3两组治疗前后TC、TG、HDL-C与本组治疗前比较差异有显著性，且与对照组治疗后比较差异有显著性。
5.4两组治疗前后，超敏C反应蛋白与对照组治疗后比较差异有显著性。
讨论：
冠心病所致的心绞痛是由于患者冠状动脉供血不足引起的心肌暂时性急性缺血缺氧所致的。患者的临床表现为胸闷、心绞痛、心悸等症状，患者如果得不到及时的治疗，容易引发心肌梗死，情况严重可导致患者死亡[3]。心绞痛严重危害老年人的身体健康及生命安全。临床上对心绞痛患者治疗的关键是改善患者冠状动脉供血不足的情况[4]。
曲美他嗪是一种新型的防治心绞痛药，为哌嗪类衍生物，能够抑制3-酮酰辅酶A 硫解酶而抑制脂肪酸的代谢，同时增加葡萄糖的代谢，改善糖酵解与糖氧化耦联，减轻心肌缺血损伤，对抗去甲肾上腺素、肾上腺素和加压素，降低血管阻力，增加冠脉血流量，减低心脏工作负荷，优化心肌细胞能量代谢［5］。维持心肌细胞的收缩功能，减少心肌细胞酸中毒与氧自由基的合成，能有效抵抗心肌缺血，增强患者运动耐受性，延迟心电图不良改变与缺血症状的出现。大量临床研究认为，曲美他嗪能有效改善冠心病心肌缺血，对冠状动脉造影正常的高血压心绞稍效果显著。
四妙勇安汤由金银花、玄参、当归、甘草4味药组成，出自《验方新编》，功效为清热解毒，活血化瘀止痛，其中金银花和甘草清热泻火，解毒止痛，当归养血和血，玄参养阴凉血化瘀。临床主要治疗毒热壅盛所致的疮疽痈疽之证。现代药理证实本方具有抗炎、扩张血管、缓解血管痉挛、降血脂的广泛作用。近年来该方广泛用于防治动脉粥样硬化性疾病。加味四妙勇安汤是在原方的基础上方加黄精、瓜蒌皮、川芎、水蛭组成。方中黄精补益精气，黄精是益气滋阴的代表药， 现代研究黄精醇提物对大鼠缺血心肌具有明显保护作用［6］。瓜蒌皮宽胸化痰开痹散结，现代药理研究表明瓜蒌皮有降血脂、抗动脉粥样硬化，血管内皮保护等作用［7］。川芎、水蛭活血化瘀、通经活络。现代药理研究表明川芎内含川芎嗪、阿魏酸等，有明显的抗血小板取聚集，降低血小板表面活性，抗血栓形成的作用。水蛭中水蛭素具有很强的抗血小板聚集， 抑制血栓形成和降低TC、改善微循环。
曲美他嗪联合加味四妙勇安汤治疗冠心病心绞痛，能有效抑制血小板聚集，扩张冠状动脉，减少心肌耗氧量，增加冠脉血流，抑制血栓形成，又能改善缺血心肌细胞的能量代谢，能有效治疗心绞痛。结果显示:冠心病心绞痛使用曲美他嗪、加味四妙勇安汤联合治疗后临床症状、心电图、血脂、Hs-CRP、D-D二聚体等均明显改善，值得临床应用。
参考文献：
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2008，9(5)：423-425．
论文作者:王海霞 牛艳运
论文发表刊物:《临床医学教育》2017年10月
论文发表时间:2017/11/17
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