朱旭瑶
【摘 要】 目的 探讨血液和造血系统疾病的MRI 表现。方法 选择经骨髓穿刺或活检证实的血液和造血系统疾病13 例, 其中急性白血病( acute leukemia , AL) 7 例, 慢性淋巴细胞白血病( chronic lymphocyt iceukemia , CLL) 1 例, 非霍奇金淋巴瘤( non- Hodgkin lymphoma , NHL) 2 例, 巨幼细胞性贫血2 例, 原发性血小板增多症( essential thrombocytosis , ET ) 1 例。12 例行胸腰椎骨髓MRI, 1 例行左胫腓骨MRI。4 例先行MRI 示信号异常, 提示血液疾病, 后经骨髓穿刺及活检确诊。MRI 检查使用0. 5T 超导型磁共振成像系统, 进行自旋回波( spin echo, SE) 序列T1 加权像( T1WI) 、快速自旋回波( furbo spin echo, TSE) 序列T2 加权像( T2WI) 、梯度回波( gradient echo, GRE) 序列T2 加权像( T2* WI) , 3 例行短时反转恢复( short time inversion, ST IR) 序列。结果 13 例患者受检骨髓MRI 均表现为T1WI 均匀低信号, T2WI 10 例呈高信号, 3 例呈等信号, GRE 序列T2* WI 均表现为高信号, 2 例AL 和1 例NHL 行STIR 序列表现为高信号。1 例AML- M2 化疗达完全缓解后受检骨髓信号恢复正常, 且髓外软组织浸润病灶消失。结论 MRI 能为血液和造血系统疾病提供影像学依据, 并有助于临床诊断和疗效的评价。
【关键词】 血液病； 骨髓疾病； 磁共振成像
血液和造血系统疾病的诊断与疗效观察主要依靠骨髓穿刺涂片或( 和) 穿刺活检。骨髓呈弥漫性病变时, 这种方法准确可靠。但骨髓侵犯并非均匀一致, 骨髓穿刺的部位可能为非病变区, 不能真实反映骨髓受累程度及治疗后的骨髓反应。近年来, 有关白血病、淋巴瘤、贫血等血液和造血系统疾病骨髓MRI 研究取得了很大的进展。MRI 已成为评价骨髓疾病的最佳影像学方法, 能够无创地观察全身骨髓变化。本文分析多种血液病的骨髓MRI 表现特点, 探讨骨髓MRI 在诊断及疗效预测中的应用价值。
资料与方法
1．一般资料
收集2008 年~ 2014年我院收治的血液及造血系统疾病13 例, 全部经骨髓穿刺涂片或活检检查确诊。年龄11~ 63 岁, 男7 例, 女6 例; 其中急性髓细胞白血病( acute myeloblast ic leukemia , AML) 3 例,形态学分型: AML- M2 1 例, AML- M3 2 例, 急性淋巴细白血病( acute lymphocyt ic leukemia , ALL) 4例, 慢性淋巴细胞白血病( chronic lymphocy tic leukmia, CLL) 1 例, 非霍奇金淋巴瘤( non - Hodgkinlymphoma, NHL) 2 例, WHO 分型为B 细胞性淋巴细胞白血病/ 小淋巴细胞淋巴瘤( chronic lymphocytic leukemia/ small lymphocytic lymphoma, CLL/SLL ) , 原发性血小板增多症( essent ial thrombocy to??is , ET ) 1 例, 巨幼细胞性贫血2 例。13 例患者全部经骨髓穿刺涂片活检检查确诊,其中2 例NHL 行淋巴结活检确诊。3 例患者行胸腰椎MRI, 1 例行左胫腓骨MRI 检查时发现信号异常, 提示血液疾病, 后经血象、骨髓细胞学检查及淋巴结活检确诊, 这4 例分别为NHL 上1 例, ET 上1例, 巨幼细胞性贫血2 例。其余9 例为骨髓检查及淋巴结活检确诊为血液病后行MRI 检查。1 例AML- M2 以大小便异常费力、发热入院, 化疗前后分别行MRI。
2．检查方法
使用GE 公司的Signa 0. 5T 超导型磁共振成像仪。检查部位: 12 例为胸腰椎, 1 例为左胫腓骨。所用序列包括: 自旋回波( spin echo , SE) 序列T1WI( TR / T E= 500/ 20) , 快速自旋回波( furbo spin echo, FSE) 序列T2WI ( TR/ TE = 4000/ 100) , 梯度回波( gradient echo , GRE) 序列T 2* WI, 3 例还采用了短时反转恢复( short t ime inversion recovery , ST IR)序列。化疗后MRI 检查方法同上。MRI 结果由两位经验丰富的影像学医生采用双盲法多次阅片, 意见不一致时经讨论取得一致结论。MRI 观察内容包括骨髓的信号强度改变、椎体浸润方式、椎体形态及周围组织的改变。急性白血病化疗采用标准方案, 化疗缓解标准参照血液学诊断及疗效标准[ 2] 。
结 果
1．初诊白血病及化疗后MRI 表现7 例初诊急性白血病( acute leukemia, AL) 和1例初诊CLL 胸腰椎骨髓都表现为弥漫均一浸润,T1WI 呈均匀低信号, T2WI 表现为等信号( 3/ 8) 、稍高信号( 4/ 8) 或高信号( 1/ 8) , GRE 表现为高信号,椎体形态未见异常。1 例AML- M2初诊MRI 见L5 椎体水平对应椎管内及骶管内条形异常等T1 稍长T2 信号, 骶椎椎体前方弧形异常软组织信号影。该患经化疗达完全缓解后6 个月复查腰椎MRI: 椎体信号未见异常, 骶椎椎体前方弧形异常软组织影及骶管内异常信号消失
2．NHL MRI 表现1 例行胸腰椎MRI, 表现为T1WI 均匀低信号, T2WI 稍高信号, GRE 明显高信号。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆另1 例行左胫腓骨MRI 示左侧胫腓骨骨髓腔内信号均匀异常,T1WI 呈均匀低信号, T2WI 呈稍高信号, ST IR 呈高信号
3．巨幼细胞性贫血MRI 表现2 例均表现为T 1WI 均匀低信号, T2WI 不均匀高信号, GRE 高信号。
4．ET MRI 表现1 例原发性血小板增多症MRI 示T1WI 低信号, T2WI 稍高信号, GRE 明显高信号。
讨 论
1．正常骨髓转化及其MRI 表现骨髓依据它的造血功能可分为红骨髓和黄骨髓。前者以造血组织为主, 其中水占20% , 脂肪占40% , 蛋白质等占20% ; 后者以脂肪组织为主, 其中水占15%, 脂肪占80%, 蛋白质等占5%[ 2, 3] 。红骨髓在骨髓腔内的分布与解剖部位、年龄等因素有关。胎儿期几乎均为红骨髓, 出生后按一定规律由红骨髓向黄骨髓进行生理性转换。25 岁以后, 红骨髓主要集中在中轴骨及四肢长骨近端, 其余为黄骨髓[ 4] 。在T1WI 黄骨髓表现为高信号, 红骨髓表现为中等偏高信号, 在T2WI 红黄骨髓信号相差不大。在成人骨髓中由于部分红骨髓的残留以及在骨髓病变时T1 相对延长, T1WI 呈低信号, 而T2WI 在正常和病变骨髓中信号强度无明显差别, 所以在骨髓病变中, T1WI 比T 2WI 的意义大。MRI 检测骨髓病变的敏感性高, 但特异性较低[ 5] 。本组13 例MRI 均表现为信号异常。其中12 例胸腰椎MRI 呈T 1WI 低信号, T2WI 等或稍高信号, 1 例胫腓骨MRI 呈T1WI 低信号, T2WI 稍高信号, 2 例ST IR 表现为明显高信号。其中4 例先经MRI 检查提示血液疾病, 后经骨髓穿刺及淋巴结活检证实。
2．病变骨髓的MRI 表现骨髓增生活跃的血液病, 如白血病、淋巴瘤、巨幼细胞性贫血、ET 等, 骨髓中异常增生的细胞代替了正常的骨髓, 由于这些异常增生的细胞具有延长T 1 驰豫时间的特性[ 6] , 因此骨髓MRI 表现为T1WI呈均匀低信号, T2WI 呈高信号, 脂肪抑制呈高信号。本组8 例白血病, 2 例NHL, 2 例巨幼细胞性贫血和1 例ET 骨髓的MRI 变化均为T1WI 均匀低信号, T2WI 高信号或等信号, 这与文献报道一致[ 7] 。
3．白血病MRI 表现白血病一般无压缩性骨折及椎旁软组织肿块[ 5] 。但本组中1 例AML- M2 出现椎管及骶管内、骶椎前方白血病浸润, 并压迫马尾神经, 造成大小便异常。骨髓内的白血病细胞可穿过骨皮质到达骨膜, 形成骨外蔓延, 甚至粒细胞肉瘤形成。粒细胞肉瘤在AML 中发生率为4. 7% [ 8] 。
4．化疗后AML 的骨髓改变化疗缓解后, 由于骨髓内肿瘤细胞浸润减少及脂肪成分增加, 病变部位骨髓为T1WI 信号增高。本组1 例AML- M2 化疗达完全缓解后MRI 改变为T1WI 及T2WI 信号恢复正常, 椎体外浸润病灶消失。临床上由于白血病浸润造成的大小便异常费力消失。这种与临床表现、骨髓涂片的一致性提示MRI 的改变可作为化疗缓解情况的一项无创性预测指标。
5．MRI 对骨髓移植后造血的评价贺涓等对17 例急性白血病骨髓移植MRI 研究显示, 移植后T1WI 上腰椎骨髓信号强度有改变者,复发率仅为5. 88% , 而信号强度无改变者, 复发率达66. 70% 。因此, 认为MRI 能够评价移植后骨髓造血情况, 移植前后的MRI 比较还可判定病变有无复发[ 9] 。
6．淋巴瘤的MRI 改变骨淋巴瘤以NHL 多见, 霍奇金病少见。淋巴瘤的诊断金标准是病理诊断, 但淋巴造血系统疾病的病理诊断是非常困难的。Ozguroglu 等[ 10] 报道60例恶性淋巴瘤MRI 与骨髓活检的比较研究显示,MRI 准确性达83% , 假阴性为5%, 假阳性为3%。该作者认为, 若MRI 信号可疑, 即使活检阴性, 也不能除外骨髓侵犯。本组2 例NHL MRI 均有异常信号改变, 与淋巴结活检病理结果一致。总之, MRI 作为一种敏感、无创的检测手段, 能够较准确地反映骨髓病变。MRI 征象与临床表现及骨髓检查资料综合分析, 将为血液和造血系统疾病的诊断及疗效评价提供重要的影像学依据。
参考文献
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论文作者:朱旭瑶
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年4月第7期
论文发表时间:2016/7/18
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